危重病人凝血异常.

1凝血相关问题23脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征。脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。4血液凝固血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩●血管变窄●目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”5动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施6静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主7动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗8抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础9内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42810传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径内源性(接触因子)途径外源性(组织因子)途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-23711无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(IIa因子)，这些早期生成的Ⅱa因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、Ⅷ因子，最后激活了Ⅺ因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，Ⅺa因子进一步激活Ⅸ因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷa因子的辅助下大量激活X因子生成Xa.12XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）修订的凝血模式XIIa血小板激活13凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态141)因子I--纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。15AAαBβAαBβ（340K）纤维蛋白原Fg为两个单体组成的二聚体蛋白每个单体都有Aα、Bβ及γ三条肽链分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域中央区称E区，两侧外周区称D区16纤维蛋白形成过程FgFM纤维蛋白聚合物交联纤维蛋白凝血酶FXIIIa17因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血浆浓度1500nmol/L生理活化途径：FIIA和B两条肽链构成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-苏275肽键断裂，释放出F1+2中间产物凝血酶原酶精323-异亮324肽键断裂18因子III---组织因子，组织凝血活酶tissuefactor,TF广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表现TF。FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。19因子IV--钙离子，calcium,Ca2+与其他二价金属离子（Mg2+和Zn2+）共同参与凝血过程Ca++参与：FXI和XIII的活化。FIXa与FVIIIa、(内源)FIII与FVIIa、(外源)FXa与FVa(共同)等复合物的活化。在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。Ca++对血液凝固起关键作用，无Ca++血液不能凝固。20因子V--易变因子，labilefactor在体外，是最不稳定的凝血因子，是FXa的辅因子，参与II的激活。起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之称，有轻度出血症状。21因子VII--稳定因子，stablefactor分子量48000，血浆浓度10nmol/L组织损伤时，TF释放到血液中，FVII与其结合，分子构型改变，暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使内源及外源凝血途径相沟通由TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成的过程是体内最重要的凝血途径FVII缺陷常合并严重出血。22因子VIII复合物--抗血友病球蛋白，antihemophilicglobulin,AHG由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）是FIXa的辅因子，可被IIa激活FVIIIaFVIII缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病。23因子IX--血浆凝血活酶成分，plasmathromboplastincomponent,PTC分子量57000，血浆浓度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活FIXFXIa精146-丙147肽键断裂无活性双链α-FIXFXIa使重链上的精181-缬182肽键断裂有活性β-FIXaFIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病244)因子X--stuart-prower因子分子量55000，血浆浓度160nmol/L。处于--内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+激活有活性的α-FXaFX重链上的精51-异亮52肽键断裂，从其N端释出一小肽从其C端释出含17个氨基酸残基的一小肽有酶活性的β-FXa25血液中FXI是与HMWK结合成复合物的形式存在。FXIa激活纤溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa对纤溶的作用FXI凝血酶或体外FXIIa精369-异亮370肽键断裂FXIa（活性中心位于2条轻链C端的丝氨酸残基）2)因子XI--血浆凝血活酶前质，plasmathromboplastinantecedent,PTA26因子XII---接触因子，hagemanfactor,HF为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大）体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII27活化部份凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。28反映内源凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆29凝血酶原时间PT反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。30反映外源凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+31凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义32XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆33创伤性凝血病定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy34创伤性凝血病过程大量血液丢失组织间液进入血管大量输液血液稀释大量库血凝血紊乱低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°）酸中毒（pH≤7.2)35创伤性凝血病诊断标准1、实验室标准PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南36弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（solublethromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。37DIC的病因分类类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等妇产科疾病感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等创伤及手术严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等38弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血浆FDP超过200ｍｇ/Ｌ(肝病超过60ｍｇ),或Ｄ-二聚体(ＤＤ)水平较正常对照值增高4倍以上;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上(肝病超过5ｓ),ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。39国内诊断标准：（DIC诊断与治疗中国专家共识，2012）1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞的症状、体征。2．实验检查指标：同时有下列3项以上异常：①PLT100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。③血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P实验阳性。④PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。40创伤性凝血病与D