危重病人的病情观察.

危重病人的观察ccu马圣花目录一、概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技巧什么是危重病？发病急骤病情危重变化迅速预后难料危重患者指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、中毒、大出血、心搏骤停等。病情观察的概念即医务人员在工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。它是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。护理人员应具备的条件扎实的理论知识敏锐的观察力严谨的工作作风做到“五勤”病情观察的方法直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。间接法：沟通、医疗器械、医疗与护理文书。病情观察的内容一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察1.一般情况1发育与体型2.饮食与营养3面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物9.睡眠1.1发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。1.2饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。1.3面容与表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容1.4体位自主体位被动体位强迫体位1.5姿势与步态患病时可以出现特殊的姿态，如腹痛时捧腹而行。常见的步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、跨阈步态等。1.6皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性：弹性差见于严重脱水、长期消耗性疾病。有无水肿：下肢水肿见于心衰，眼睑水肿见于肾病。有无出血、皮疹等。1.7呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状1.8排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。病情观察的内容一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察生命体征的观察体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过24次/min或少于10次/min，都是病情严重的征象。血压对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。血氧饱和度心理状态包括患者的语言与非语言行为、思维过程、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识等。特殊检查和药物治疗的观察特殊检查后的观察：防止并发症的发生药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。病情观察的内容一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察病情观察的内容1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1格拉斯哥昏迷计分法（GCS）2）瞳孔的观察正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm~5mm。双侧瞳孔散大瞳孔直径5mm，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。双侧瞳孔缩小瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡等药物中毒。瞳孔的观察两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔的形状与对光反应瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常窦性心动过缓心房起源的心律失常房颤提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。心室起源的心律失常室性心动过速室扑心室起源的心律失常室颤2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察4）血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循环系统的观察5)中心静脉压(CVP）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分。呼吸过缓：＜10次/分，见于颅内疾病、巴比妥类药物中毒等。３、呼吸系统的观察2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等患者。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人等情况。３、呼吸系统的观察3）节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。３、呼吸系统的观察4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。３、呼吸系统的观察5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。4、泌尿系统监测2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。4、泌尿系统监测3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能不全。4、泌尿系统监测6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。目录一、危重概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技巧病情观察的技巧1.利用视、触、叩、听观察病人听--带着问题听病人诉说，留意多一些，问题多一些晨间交接班：如果交班者诉病人无事，说明巡视病房不仔细。视、触--带着责任心去观察病人病情观察的技巧2.护士要学会眼观六路、耳听八方值班时利用到病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者对于听到的不同声响和看到病人异常，必须寻声去观察了解在进行操作时要一面操作，一面观察病人。如口腔护理、吸痰等、、、、病情观察的技巧3.普遍观察与重点观察结合普遍观察巡视病房查看记录了解病情总体情况心中有数病情观察的技巧3.普遍观察与重点观察结合重点观察危重患者新入院的患者手术前后的患者婴幼儿及老年患者病情观察的技巧4.注重午休和夜间据统计：凌晨2点到4点死亡人数是总死亡人数的60%---70%夜间观察的技巧听声音自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。病情观察的技巧夜间观察的技巧严格交接班，加强巡视对重点病人因时制宜注意有无新的病情变化，并判断其严重程度19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究底，自在地在微温的水中享受“温暖”。慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。温水煮青蛙温水煮青蛙没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。