危重病患者24h内死亡相关危险因素分析

危重病患者24h内死亡相关危险因素分析探讨危重病患者24h内死亡的相关危险因素。方法对南方医科大学附属小榄医院2007-01/2010-10入ICU后24h内死亡的54例病例进行回顾性研究，运用COX比例风险模型进行单因素及多因素回归分析，确定危重病患者24h内死亡的相关危险因素。结果本组患者死亡原因中最多的是外伤，占59.25%。单因素分析结果显示，心率，pH值，乳酸是所有患者24h内死亡的危险因素，损伤严重程度（ISS）是外伤患者24h内死亡的危险因素。多因素分析显示心率是所有患者24h内死亡的独立危险因素。结论心率、pH值、乳酸等3个因素均与组织灌注有关，采用各种措施保证组织灌注可能是提高抢救成功率的关键。随着加强医疗病房（ICU）的建设，尤其是面向基层的二级甲等医院内加强医疗科水平的提高，很多危急重症患者在第一时间内得到有效救治，大大提高了抢救成功率，这主要得益于加强医疗科强大的监测措施及呼吸循环功能支持的能力，为进一步的救治提供了可能[1]。尽管予以强有力的器官功能支持，但仍有部分患者在24h内死亡，而死亡原因是多方面的[2]。现对南方医科大学附属小榄医院2007-01/2010-10入ICU后24h内死亡的病例进行回顾性研究，以期寻找这类患者与死亡相关的高危因素，提高对治疗结局的预判，并制定相应的治疗措施以提高救治成功率。1材料与方法1.1一般资料检索2007-01/2010-10入住南方医科大学附属小榄医院24h内死亡的病例共54例，其中男性38例，女性16例，年龄2～90岁，平均36.79±18.11岁。转入ICU的病因：外伤32例：交通伤31例，锐器伤1例；重症感染4例：肺部感染3例，胆管感染1例；内脏器官大出血4例：肝癌破裂出血2例，消化道出血2例；急性心肌梗塞4例；原因不明4例；呼吸心跳骤停2例；脑干出血1例；大面积脑梗塞1例；一氧化碳中毒1例；二尖瓣换瓣术后卡瓣1例。1.2抢救措施患者入ICU后立即接监护仪监测生命体征，根据情况行气管插管呼吸机支持呼吸，血管活性药物调控血压，输血、输液，维持循环呼吸功能稳定。检测血气分析，血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，心肌酶谱等化验检查。行床旁心电图，x线检查，B超检查，并请相关科室会诊。进一步处理包括液体复苏，手术，溶栓，床旁血液滤过（CRRT）等相关治疗。1.3观察指标统计54份病例中可能与死亡相关的因素，包括性别，年龄，病因，累及器官。采集的数据主要包括血压、心率、呼吸，体温，血气分析，血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，心肌酶谱等化验检查。急诊入ICU的患者按急诊科医生采集的资料记录，普通病房转入ICU的患者按转入时的资料记录。所有患者均行格拉斯哥昏迷评分（GCS），外伤患者行损伤严重程度评分（ISS）以描述病情的严重程度[3]。1.4统计分析采用SPSS17.0统计学软件处理，运用COX比例风险模型进行单因素及多因素回归分析。首先应用Cox模型对与24h内死亡可能有关的危险因素逐个进行单因素分析(表1)，筛选出危险因素后再引入Cox回归方程作多因素分析(表2)。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1死亡比例本研究中以外伤患者死亡最多，占59.25%。重症感染，内脏器官大出血，急性心肌梗塞，原因不明患者各占12.50%。呼吸心跳骤停占3.70%。脑干出血，大面积脑梗塞，一氧化碳中毒，二尖瓣换瓣术后卡瓣各占1.85%。2.2病情严重程度GCS评分小于8分的患者41例（75.93%），大于等于8分的患者13例（24.07%）。ISS评分小于16分1例（3.12%），大于等于16分15例（46.88%），大于25分16例（50.00%）。2.3单因素分析COX比例风险模型进行单因素分析结果显示，心率，PH值，乳酸是所有患者24h内死亡的的危险因素，此外ISS是外伤患者24h内死亡的危险因素。2.4多因素分析多因素分析心率是所有患者24h内死亡的独立危险因素。3讨论3.1病因对24h内死亡结局的影响本研究中以外伤致死亡所占比例最大，近60%，以交通伤占绝大多数。交通伤常致重型颅脑损伤，尤其是原发性脑干损伤；创伤性湿肺，心脏损伤；肝、脾、肾挫裂伤，腹主动脉、下腔静脉破裂大出血；骨盆骨折大出血等多发伤[4]，ISS评分与创伤患者的治疗结局有较好的相关性，本组外伤患者损伤严重程度评分达重伤级别的占97%，患者入ICU后虽及时得到抢救性处理，但患者往往迅速出现呼吸循环衰竭，部分患者甚至无手术机会。另有12.5%的患者死亡原因不明确，因未进行尸体解剖甚至不能确定病变器官及性质，临床仅表现为循环衰竭，因此对这类患者应详细综合分析病史，体格检查，实验室检查等资料，尽快明确病因，以作相应处理。3.2GCS评分对24h内死亡结局的影响格拉斯哥昏迷评分是对大脑功能评价的较好指标，在临床上广泛应用，GCS评分的数值与患者的治疗预后有较好的相关性[5]，但本研究中显示GCS评分并不是危重病患者24h内死亡的危险因素，与相关报道相左，可能与以下因素有关：本组患者有24h的时间界定，而相关报道是总体治疗结局的研究；对死亡的定义内涵不同，目前国内没有关于临床死亡的法律定义[6]，普遍以心脏停跳为死亡终点；本组部分患者入ICU时GCS评分即为3分，而ICU内可立即进行呼吸循环支持，甚至放置临时起搏器维持心跳，使以心跳停搏为死亡终点的患者生存超过24h。所以GCS评分对危重病患者24h内死亡的相关性差。3.3PH值，乳酸对24h内死亡结局的影响本组患者虽然病因不同，在入ICU时部分患者的血压尚正常，但血气分析显示都存在不同程度的酸中毒，PH值最低6.45，乳酸最高20mmol/l。正常人体所能承受的酸碱范围是6.8～7.8，临床上以严重酸中毒多见，严重酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺敏感性，发生顽固性休克，并形成恶性循环[7]。血乳酸水平是组织氧供氧债失衡的反应，能反应组织低灌注及休克的程度[8]，而临床上最易获得的血压仅能代表大血管的压力水平，并不能说明组织获得良好灌注，组织细胞在严重酸中毒环境中各种酶的活性降低，引起多器官功能障碍综合征。因此本研究中血压并不是24h内死亡的危险因素，而PH值，乳酸均是高危因素。3.4心率对24h内死亡结局的影响。多因素分析显示心率是危重病患者24h内死亡的独立危险因素，危重病患者的治疗包括呼吸机支持，血管活性药物的应用，液体治疗等措施，但仍以组织灌注为核心，而组织灌注的前提是心排血量，心排血量等于心率与每搏量的乘积，因此心率的快慢，尤其是心率下降必然影响组织灌注，引起多器官功能障碍综合征，甚至多器官功能衰竭。本组外伤患者中多有胸部损伤，其它如急性心肌梗塞[9]，心跳呼吸骤停等患者原发病因已有心脏功能损害，因此应密切关注心率的变化，组织相应的治疗措施，并对治疗预期作出正确的判断。综上所述，危重病患者入ICU后立即得到呼吸循环等器官功能支持，回归分析显示心率、PH值、乳酸等是24h内死亡的危险因素，三个因素均与组织灌注有关，因此采用各种措施保证组织灌注是提高抢救成功率的关键。ISS是外伤患者死亡的危险因素，检讨外伤患者的救治环节，第一时间获得止血、输血、手术可能能改善部分患者的预后[10、11]。