危重症患者用药的检测与护理.

危重症患者用药的检测与护理MonitoringandNursingCareofMedicationinCriticallyIllPatients药物发挥治疗作用四个阶段：1、药剂学及生物药剂学过程2、药代动力学过程3、药效动力学过程4、治疗学过程危重病人影响药物发挥作用的因素更为突出，需要特别注意对整个用药过程的监测与护理，保证用药的安全有效。药物代谢过程影响药物发挥治疗作用的因素一、药物剂型及给药途径的影响二、时间因素三、生理因素四、遗传因素五、病理因素六、合并用药影响药物发挥治疗作用的因素InfluentialFactorsonPharmacotherapeuticalEffects一、药物剂型及给药途径的影响1、药物剂型：如片剂、针剂、糊剂2、不同的给药途径而产生不同的临床作用如：硫酸镁的口服或注射3、给药部位或给药途径不同，直接影响药物吸收入血，从而影响药物作用强度、起效时间、持续时间等•吸收速度由快到慢：静脉吸入肌肉皮下直肠粘膜口服皮肤影响药物发挥治疗作用的因素二、时间因素1、给药间隔影响药效•最小有效浓度（MEC)与最小中毒浓度(MTC)•确定剂量间隔时间，根据药代动力学2、饮食时间对药效的影响•饮食与服药先后•同时服用食物与药物发生相互作用三、生理因素特殊人群：1、小儿2、孕妇•激素改变•血容量增加•肝脏酶系统变化•哺乳时药物排泄增加3、老人•衰老影响药物的分布•机体对药物敏感性改变影响药物发挥治疗作用的因素四、遗传因素•基因或特殊蛋白的分布导致个体差异五、病理因素•药物代谢主要在肝脏，排泄主要在肾脏•肝肾功能不全是用药影响药物发挥治疗作用的因素六、合并用药1、体外药物的相互作用•药物配伍禁忌2、体内药物之间的相互作用影响药物发挥治疗作用的因素药物不良反应药物不良反应（adversedrugreaction,ADR)是指在预防、诊断、治疗疾病，或调节生理功能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应药物不良反应分类副作用毒性反应后遗效应特异反应二重感染药物依赖致畸作用致癌作用致突变作用变态反应药物不良反应监测1989年11月卫生部成立国家级药物不良反应监测中心1999年11月25日颁布了药品不良反应监测管理办法标志我国开始实行药物不良反应报告制度2001年新修订药品管理法明确规定药品生产、经营及使用单位都有进行药物不良反应监测的法律义务.药物不良反应监测范围在药物不良反应监测中做到“可疑就报”老药品重点报告严重的、罕见的、前所未有的不良反应，新药要求报告任何不良反应报告内容病人的一般情况引起不良反应的药物不良反应表现临床检查、处理与结果因果关系分析判断治疗药物监测与个体化给药治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM)是以合理用药为核心，采用现代药物分析技术手段，运用药动学和药效学的基本理论，对给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治疗个体化、科学化的目的治疗药物监测原理：以药物体液浓度（血药浓度）为桥梁建立起药物治疗的量~效关系TDM适用范围1、治疗指数低，安全范围窄，不良反应强的药物2、个体间血药浓度差异较大的药物3、具有非线性药代动力学特性的药物4、患有肝、肾心、胃肠道疾病等5、需要长期使用的药物6、合并用药时7、怀疑患者药物中毒药物治疗浓度范围的确定治疗浓度范围：最低有效浓度作为治疗浓度的下限，最小中毒浓度（或最大有效浓度）作为治疗浓度的上线，这个治疗范围又称治疗窗治疗药物监测程序五个步骤：申请取样测定数据分析结果解释个体用药方案设计临床用药基本要求是安全、有效依据药代动力学参数估算和有效血药浓度范围，并根据患者个体的药代动力学差异，年龄、性别、体重、病情、遗传、过敏性和耐药性适当调整达到给药方案个体化个体化给药步骤明确诊断正确选择药物给药制定初步给药方案（药物、剂量、给药间隔）观察临床疗效调整给药方案监测血药浓度（可反复进行）危重症患者用药特点1、以静脉为主，多途径给药2、用药常需个体化3、使用药物品种多，发生药物相互作用机会大4、病情严重，发生药物不良反应的机会多5、用药反应监测难危重症患者用药监测难1、患者昏迷或神志不清,不能主诉2、病理因素或合并用药导致对反应观察不易抓住重点3、由于抢救或治疗工作量大没有足够时间精力观察危重症患者合理用药原则1、正确判断患者的危重程度，抓住主要矛盾和需要解决的首要问题2、严密观察用药后的各种反应3、按照个体化的原则制定适合的给药方案4、综合分析所用药物，避免药物间不良相互作用5、预防和及时发现潜在的药物不良反应6、在保证救治质量前提下，注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性危重症患者用药监护要点给药前监护要点给药时监护要点给药后监护要点给药前监护要点1、认真阅读病例和医嘱，明确用药目的2、判断医嘱给药是否有矛盾或不良相互作用3、同时给的药物是否有配伍禁忌4、严格执行查对制度5、引起变态反应的药物，必须进行皮内敏感试验给药时监护要点1、胸、腹腔内或鞘内注射给药时评估患者精神及体力状况2、严格遵守给药时间3、静脉给药时有计划使用穿刺部位4、注射过程中，密切观察患者情况5、患者自行给药时应指导和监督，确信正确已经用药后方能离开6、调整用药规格、剂型，确保给药剂量准确7、静脉给药，控制好给药速度给药后监护要点1、临床疗效的监测：临床指标血药浓度2、药物不良反应监测：如大小便的改变危重症患者常用药物及监测要点一、抗感染药物1、严格掌握抗菌药的使用指征2、合理选用抗菌药物3、严格联合使用抗菌药的指征4、抗菌药使用疗程5、严格预防性使用抗菌药物的指征6、注意特殊情况下的剂量调整抗感染药护理注意事项按要求做药物过敏试验静脉用药溶媒的选择防止和及时发现二重感染注意其他不良反应注意药物引起的实验检查结果异常止血治疗用药1、一般止血药：适用于因凝血功能障碍引起的出血如：抗纤维蛋白溶解药、鱼精蛋白、止血敏2、垂体后叶素：直接收缩外周血管。皮肤、骨骼肌、肠和脂肪组织的血管收缩强于冠脉和肾脏使中枢血管扩张主要用于：肺咯血、消化道出血、产后出血3、普鲁卡因：用于垂体后叶素禁忌者4、血管扩张药酚妥拉明α-肾上腺素能受体阻滞剂，用于顽固性高血药以及休克患者使用大量缩血管药后，改善外周微循环。5、肾上腺皮质激素6、巴曲酶7、缩宫素洋地黄类药物不良反应：心脏性的、非心脏性的心脏的反应：异位心律失常、室性快速性心律失常、阵发性室上性心动过速及传导阻滞非心脏性反应：胃肠道、中枢神经系统视觉变化地高辛应用监护口服后1~2小时达最高血药浓度维持5小时后下降，平均半衰期为36h监护要点：1、注意观察患者心律及视觉变化2、了解药物的相互作用，如影响吸收、分布、代谢、排泄的药物3、中毒后的处理：立即停药，纠正低钾及酸碱平衡，对症治疗呼吸兴奋剂主要有：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑注意事项：使用前痰液引流、支气管扩张药使用，呼吸道保持通畅，密切观察不良反应，若出现减慢滴速呼吸兴奋剂分：中枢性兴奋剂和周围性兴奋剂抗凝药物主要有：肝素、低分子肝素、华法林等监护重点：用药后的监护，凝血酶原时间、凝血时间监测，皮肤粘膜、消化道有无出血免疫抑制剂常用药物分类：1、糖皮质激素（地米，甲泼尼龙，醋酸泼尼龙）2、环孢素A（CsA)：用于肾脏移植3、细胞毒素类：4、细菌大环内酯类：5、多克隆抗体和单克隆抗体多克隆抗体：ALG、ATG单克隆抗体：抗T细胞表面CD3抗原复合物抗体抗细胞表面白介素-2受体抗体免疫抑制药物的监护免疫抑制药物的监护要点：1、预防感染（免疫力受抑制）2、指导用药3、浓度监测4、注意观察（肝肾功能）5、注意相互作用（药物食物）