危重症护理常规

危重症护理常规危重症护理常规1目录序号题目页码1危重患者护理常规22全麻术后护理常规33胸部手术后护理常规44腹部手术后护理常规55心肺复苏术后护理常规66呼吸衰竭护理常规77成人呼吸窘迫综合征护理常规88肺栓塞护理常规99多脏器功能衰竭病人护理常规1010急性心肌梗死护理常规1211急性胰腺炎护理常规1312颅脑外伤患者护理常规1513脑出血护理常规1714妊娠合并高血压综合征护理常规1915多发伤患者护理常规2116有创机械通气患者的护理常规2217气管切开患者的护理常规2418休克的护理常规2619昏迷病人护理常规2720高热护理常规2821癫痫持续状态护理常规29危重症护理常规2危重患者护理常规1．严格床头交接班。2．持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4．严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5．严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6．及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7．重症护理记录要及时准确，有连续性。8．有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9．置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10．躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。11．熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规3全麻术后护理常规【定义】在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入.静脉注射.肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失.(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。【观察要点】1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。4.观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。3.监测T、P、R、BP、SPO2，每15～30分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规4胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规5腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。2.保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。3.胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6-8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规6心肺复苏术后护理常规【观察要点】1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环①持续心电监护，密切监测生命体征。②维持血压和心率，纠正心律失常。③行血流动力学监测。④遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。②加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏①监测神志瞳孔变化。②尽早实行亚低温，以头部降温为主。③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规7呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【观察要点】1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。4.准确观察并记录出入量。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。3.保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。6.加强各项基础护理。【健康教育】1.饮食指导协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。2.心理指导向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规8成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。【观察要点】1.观察患者神志变化。2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。5.观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。4.观察病人神志变化。5.严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。8.心理指导：向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规9肺栓塞护理常规【定义】是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【观察要点】1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。3.监测心电图变化。4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.应立即绝对卧床休息。3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。生效日期修订日期修订号2015年12月2015年12月第2次修订危重症护理常规10多脏器功能衰竭病人护理常规【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【观察要点】1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2.密切监测各系统功能状况。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.准备好抢救物品及药品。3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。①循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压的变化。②呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。③肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。④神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。⑤定时检测肝功能，注