原发不明转移癌

1原发不明转移癌复旦大学附属肿瘤医院化疗科许立功概论一、定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。二、发病情况:发病率：3%～4%，6%（8万－9万/年，USA）男女比例：5:4发病年龄：中位年龄65岁，10%50岁原发灶情况：25%——生存期中发现，70%——死后尸解中发现三、原发灶不明的原因：检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶已去除肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认肿瘤播散方式特殊原发灶太小发生原发灶自发消退四、病理学病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/4鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌原发灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%，胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见鳞癌：头颈部﹑肺多见宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见病理分类（光镜）1.低分化肿瘤（5%，4000/年，USA）2.高﹑中分化腺癌（60%，5万/年，USA）3.鳞癌（5%，4000/年，USA）4.低分化癌（30%，25000/年，USA）五、临床特征病程较短，大多3个月病情发展快转移症状明显，原发症状大多缺乏转移方式不典型大多对系统治疗不敏感预后较差六、临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽全身：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热体征：淋巴结肿大，胸腔积液，腹水，肝肿大七、转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见转移数目：单个（40%），≥3个（30%）转移方式不典型：例：Virchow淋巴结转移――原发灶多位于膈上胰腺原发――骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见肺原发――骨转移比通常少10倍前列腺原发――骨转移比通常少见八、诊断要点目的：明确原发部位分辨出能有效治疗的类型明确转移范围以便选择治疗方式程序：病史：过去史﹑肿瘤史体检：乳房﹑直肠﹑外生殖器﹑妇科病理：首选活检，以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析2实验室：生化检测﹑肿瘤标志特殊：内窥镜﹑影像学肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA（前列腺相关抗原）↑伴有显著骨转移女性CA-125↑伴有恶性腹水年轻男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像学：胸部X线：肺癌乳房钼靶：乳腺癌腹部CT：可以发现20%－30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响盆腔CT：仅对卵巢癌PET：有待研究九、预后情况预后：中位生存期3－4月1年生存率25%，5年生存率10%预后因素：有利：仅有淋巴结转移，神经内分泌来源不利：男性，多处转移，腺癌，肝﹑肾上腺转移原发不明低分化肿瘤一、定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化。二、来源：癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑。三、分类：淋巴瘤35%－65%，肉瘤﹑恶黑＜15%，癌其余四、病理诊断：免疫过氧化物酶染色，电镜，基因分析。1.免疫过氧化物酶染色原理：抗原抗体反应分类：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE神经元特异性烯醇化酶）正常组织成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑结蛋白﹑神经丝﹑CLA）激素和激素受体（ER雌激素受体﹑PR孕激素受体）肿瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物质（S-100蛋白﹑嗜铬粒蛋白）诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋－－±－淋巴瘤－＋－－－恶黑－－＋±－肉瘤－－－－＋神经内分泌＋－－＋－前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖细胞肿瘤：HCG﹑AFP2.电镜诊断价值：区别淋巴瘤和癌辨认低分化肉瘤分辨腺癌和鳞癌发现特异性超微结构例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤前黑素小体―恶黑3.基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑ras﹑Her-2-neu过度表达p53﹑bcl-2：对DDP敏感10%高度表达Her-2-neu：Herceptin五、诊断：造血和淋巴系统肿瘤：NHL免疫球蛋白基因﹑T细胞抗原受体基因3生殖细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发生异常（i12p）原发不明高﹑中分化腺癌一、临床特点：老年，PS较差，多个转移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴结原发灶：40%：肺﹑胰腺其他：胃﹑肠﹑肝少见：乳房﹑前列腺﹑卵巢预后差：中位生存期3－4月二、诊断1.目的：分辨出能有效治疗的类型2.病理学诊断价值：检测手段大多不能发现原发灶缺乏特异性：乳头状改变―卵巢癌﹑甲状腺癌印戒细胞：胃癌例外：PSA：前列腺癌（男性）ER﹑PR：乳腺癌（女性）NSE：嗜铬粒蛋白―神经内分泌肿瘤3.诊断要点：病史，体检：实验室检查：血尿常规﹑肝肾功能，PSA（男性），乳腺钼靶片（女性），胸部X线，腹部CT：可以发现10%－35%的原发灶有助于发现额外的转移灶PET：发现7/29（24%）的原发灶肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用有助于疗效评价女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道﹑肺癌﹑乳癌；也可为原发腹膜癌一、多灶性卵巢外浆液癌：腹膜乳头状浆液癌二、病理特征：乳头状结构；沙样瘤小体三、临床特点：多有卵巢癌家族史CA-125↑腹膜外转移少见四、治疗：类似Ⅲ期卵巢癌(1)剖腹减瘤术(2)术后DDP为主的联合化疗，可联合泰素1988－1996，258例：DDP+paclitaxel，CR：22%，中位生存期：18月，16%生存2年女性腋淋巴结转移癌一、诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）腋淋巴结活检ER﹑PR测定二、治疗：同Ⅱ期乳癌(1)乳腺改良根治术：不论体检﹑钼靶是否正常，44%－80%可发现原发灶；原发灶多＜2cm，偶见非浸润性癌。(2)腋淋巴结切除＋乳腺放疗＋化疗4男性骨转移癌一、原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移特点：转移方式不典型，多累及肺﹑纵隔淋巴结﹑上腹部淋巴结，较少累及骨﹑盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗，往往有长期生存二、其它：肺﹑肾﹑甲状腺﹑结肠肿瘤等三、治疗：能发现原发灶的，按特定肿瘤治疗；否，行经验化疗单药：5-Fu0%－16%；DDP19%；ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%－16%；联合化疗：FAM有效率20%；EP有效率21%含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高新药：紫杉醇类﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴结转移﹑低分化不利：肝﹑骨转移方案（1）Taxol200mg/m2，d1；CBPAUC=6，d1；VP-1650mg﹑100mg，交替d1-10共71例：腺癌48%，低分化癌42%，神经内分泌9%，鳞癌1%，有效率：RR48%，CR15%，PR33%生存期：1年48%，2年20%，3年14%中位生存期：11月腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别方案（2）144例：71例Paclitaxel，73例Doceltaxel中位生存期：10月生存期：1年42%；2年22%；3年17%；4年17%无进展生存期：1年16%；2年9%；3年9%对化疗有效﹑稳定的患者生存期得到延长总结：PS较好―化疗（包含紫杉醇类的方案）；PS较差―最佳支持治疗原发不明鳞癌一、分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移腹股沟淋巴结转移其他部位的转移三、诊断：低分化鳞癌的诊断应慎重，因有些癌会发生鳞化，当与临床特征不符需加做免疫组化﹑电镜。仍难确定，可先按低分化癌治疗。颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌一、特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑酗酒史二、诊断要点：上﹑中颈：检查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活检头颈部CTEB病毒提示鼻咽来源下颈﹑锁骨上：胸部影像学﹑头颈部体检支气管镜以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶三、治疗上﹑中颈：局部治疗：根治行颈清扫﹑大剂量放疗或二者综合，结果类似全身化疗：尚有争议下颈﹑锁骨上：局部治疗：同上全身化疗：含DDP的方案，或加泰素5不良预后因素：肿瘤负荷大﹑低分化腹股沟淋巴结转移性鳞癌一、诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠女性―外阴﹑阴道﹑宫颈男性―阴茎可疑部位活检大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转移，肛门﹑外阴﹑阴道﹑宫颈癌也可根治二、治疗：手术±放疗化疗尚有争议其他部位的转移性鳞癌一、原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）少数―头颈部﹑食道﹑肛门﹑皮肤二、治疗：PS较好―化疗（方案同NSCLC）PS较差―最佳支持治疗原发不明低分化癌一、分类：低分化癌2/3；低分化腺癌1/3二、临床特征：年龄相对较轻病情发展较快转移多见于淋巴结﹑纵隔﹑腹膜后三、诊断目的：找出对化疗敏感的类型四、治疗情况：既往含5-Fu的方案疗效较差有些类型对含DDP的方案敏感，有治愈可能五、病理学光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型免疫过氧化物酶染色：作用：确定癌的诊断明确原发灶分辨出其他肿瘤类型（淋巴瘤﹑恶黑等）确认哪些患者需进一步作电镜检查电镜：确认错诊为癌的淋巴瘤确认某些肉瘤﹑恶黑﹑间皮瘤﹑神经内分泌癌尸解：诊断价值不大，仅有40%可发现原发灶六、诊断要点：基本上同前述腺癌相仿胸﹑腹部CT―有助于发现纵隔﹑腹膜后转移HCG﹑AFP―有助于发现生殖细胞肿瘤CEA﹑CA-125﹑CA-19-9―有助于疗效评价PET―诊断和疗效评价作用有待进一步研究七、治疗原则：(1)病理确定某一特定肿瘤（淋巴瘤﹑肉瘤），可给予相应治疗(2)病理无法确定，HCG或AFP↑并伴有纵隔或腹膜后转移，按生殖细胞肿瘤治疗(3)其他可给予含铂类的方案化疗，或加泰素预后因素：有利：年轻﹑转移部位少﹑纵隔或腹膜后转移﹑无吸烟史不利：腺癌八、临床试验：1978年起220例原发不明低分化癌性别：女性54例（25%）男性166例（75%）中位年龄：39岁临床特点：19%―HCG或AFP↑40%―纵隔或腹膜后转移6化疗方案：PVB或PEB有效率：RR62%CR26%生存期：全部20月CR3年原发不明神经内分泌癌一、发病率：5%，4000/年，USA二、分类：(1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌﹑胰岛细胞瘤﹑嗜铬细胞瘤）(2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC）(3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征第3类往往先被诊断为低分化癌，神经内分泌特征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才能确认三、低度恶性神经内分泌癌原发灶：多数―无法确认少数―小肠﹑胰腺﹑直肠﹑肺临床特点：病情发展慢转移在多见于肝﹑骨有时伴有一些临床综合征（类癌综合征﹑Zollinger-Ellison综合征）治疗：局部治疗―手术为主化疗―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP未见优越性四、小细胞癌原发灶：肺（胸部CT﹑支气管镜﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑卵巢﹑宫颈临床特点：病情发展快多数有广泛转移治疗：化疗大多敏感，方案同SCLC；泰素可作为二线用药；单个转移灶可局部治疗＋化疗五、低分化神经内分泌癌名称：不典型类癌﹑原始神经外胚层肿瘤（10%的低分化癌通过电镜可确诊）原发灶：大多不明确可能为类癌中的未分化类型﹑小细胞癌﹑神经内分泌分化的其他肿瘤治疗：化疗――含DDP的方案，泰素可作为二线用药局部治疗＋化疗――单个转移灶46例含DDP的方案：RR77%CR26%性腺外生殖细胞肿瘤一、临床特点：(1)年轻男性（50岁）；(2)肿瘤多位于中线（纵隔﹑腹膜后）或多发肺结节；(3)病程较短（3月），病情发展快(4)HCG或/和AFP↑(5)对既往放疗或化疗敏感二、诊断：肿瘤低分化＋以上任一特点需予以考虑三、治疗：化疗――含DDP的方案单个转移性肿瘤一、诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发的皮肤附件肿瘤﹑肉瘤﹑恶黑﹑淋巴瘤二、病理：颈﹑锁骨上﹑腹股沟：多数――鳞癌少数――腺癌﹑低分化癌7脑﹑肝﹑皮下﹑肠：腺癌﹑低分化癌三、治疗：局部治疗：手术﹑放疗局部治疗＋化疗：特别是低分化癌，用含DDP或泰素的方案转移性绒癌一、临床特点：年轻女性肿瘤低分化多发肺结节有近期怀孕﹑自发性流产﹑停经史HCG↑二、诊断：腹部超声﹑CT子宫扩张﹑诊刮术二、治疗：化疗――含MTX的方案三、无色素性恶黑一、发病：10%－15%的原发不明恶黑为无色素性二、原发灶：多数―躯体极少数―内脏（肾上腺﹑肠道等）转移灶：大多在腋下﹑腹股沟淋巴结三、诊断：电镜：黑素小体﹑前黑素小体免疫组化：S-100﹑HMB-45四、治疗：局部治疗：手术±放疗化疗――对含DDP的方案敏感生物治疗――