20041102121542结核病流行现状及其对策

结核病流行现状及其对策进入21世纪是结核病控制的最好时期，国家向WHO承诺加快结核病控制、颁布了法规、政策、十年规划，进行了重点投入及支持，对结核病的认识也极大地提高。但是要实现《全国结核病防治规划（2001－2010年）》仍有一定的难度，结核病防治任重而道远。结核病流行现状:全球结核病紧急状态!一．全球结核病感染严重：1/3人感染了结核菌结核病人不断增加：现有结核病2000万，95%在发展中国家，每年新发800~1000万，75%年龄在15~50岁结核病死亡达历史最高水平，成为头号传染病杀手，每天8000人死于结核病，每年约300万人死于结核病贫困、人口增多、移民、流动人口增多；多耐药结核病增多；艾滋病流行与结核病双重感染使结核病问题雪上加霜二．中国：呈现“五高一低”感染多：全人口的结核感染率为44.5%，全国有4-5亿人受感染患病多：居世界第二，西太区居首位，全国有450万，传染性病人200万，青壮年患病多,活动性肺结核占53%，涂阳肺结核占61.6%死亡多：每年死于肺结核患者15万，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍,青壮年死亡比例高,占48%农村患病多：2:1结核病控制进程缓慢，涂阳年递降率3.2%；活动性肺结核年递降率5.4%，某些地区回升。耐药多：初始耐药18.6%,继发耐药高达46.5%，全国1/4以上菌阳患者耐药在今后10年，如果不能全面有效地实施现代结核病控制策略，预计全国将新增结核病患者2000-3000万人。三．防治情况在病人发现方面:病人发现率低2000年流调结果显示，全国有近2/3的活动性病人，近3/5的涂阳病人在流调之前未被发现。现代病人的发现方式以就诊为主(94.3%),调查前已知的涂阳病人中,就诊发现者为94.6%,菌阳病人中就诊发现者为95.1%(见表1)。表1已知涂阳\菌阳病人发现方式活动性涂阳菌阳病人数%病人数%病人数%就诊41594.521294.617695.1健检20.520.921.1线索235.2104.573.8合计440100224100185100大量的病人首先到综合医院检查治疗，1096例有症状的病人中，有627例(57.2%)曾就诊。其首次到综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他单位就诊的比例为91.2%，到结防机构初诊者仅为4.0%（见表2）。表2初诊单位初诊单位综合医院乡镇卫生院私人诊所中医院结防机构其他结核病院合计人数2141801392327368627%34.128.722.23.74.35.71.3100由于非定点医院对结核病往往缺乏应有的警惕性，对结核菌检查重视不够，易误诊、漏诊。在627例有症状就诊的病人中，614例接受检查，检查情况见表3。“三项检查”包括临床体格检查、查痰、X线检查。就诊期间，只有161人同时接受过痰检和X线检查，占26.2%。仅有164人接受过痰菌检查，占26.7%。表3就诊期间所接受的检查三项检查两项检查只检查一项合计资料不全检查临床+X线痰检+X线临床+痰检其他组合小计临床检查查痰X线检查其他小计计料不全人数1422311925257157155221561413%23.137.63.10.30.841.925.60.290.335100—627例有症状就诊者中，调查前只有60.3%的病人诊断为肺结核，其他诊断主要有气管炎、感冒、肺炎和其他，分别占19.9%、11.2%和4.5%（见表4）。肺结核气管炎感冒肺炎其他合计人数378125702628627%60.319.911.24.14.5100.0我国全人口已感染的4-5亿人中有10%的感染者将发病，DOTS不能阻止已感染者的内源性发病，故发病率将会在一段较长时期内下降缓慢或变化不大，约需2代人的时间方能使结核病发病率明显下降。人口急剧增加，结核病的疫情下降缓慢，其年递降率低于人口自然增长率，因此患结核病的绝对病人数依然增加。贫困、人口增多、移民、旅游流动、人口流动，使其更容易感染和发病，发病后又难以治疗管理，造成广泛流行；我国初治耐多药率为7.6％，属于较严重国家，耐药结核病增多和传播，特别是耐多药结核病不断增加，结核病将有可能成为不治之症，更为重要的是他们持续传播耐多药结核菌，使新感染者成为原发耐多药结核菌感染者，造成严重的流行病学和公共卫生问题；艾滋病流行与结核病双重感染使结核病问题雪上加霜；结核病控制规划的忽视和人力及经费不足，导致病人发现不够，病人管理不善，治愈率低。四．现代结核病控制策略：其基础和实质是医务人员直接面视下的短程化疗，实践证明这是最具成本——效益的策略。现代结核病控制策略五要素1．政府的承诺2．直接通过显微镜检查痰涂片发现结核菌阳性的病人3．对涂阳病人实行免费的直接观察下的标准短程化疗——化疗督导管理4．保证必须的抗结核药物的规律供应5．建立科学的登记评价和监察系统1．政府的承诺⑴建立健全网络，结核病纳入初保⑵将结核病列为重点控制的传染病之一⑶提供经费保证⑷规划、组织协调五．目标1、现代结核病控制策略（DOTS）覆盖面≥90%2、各区、县（市）要确保年新登涂阳肺结核病人≥26/10万以上3、每年新发涂阳病人占活动性肺结核病人数≥40%；4、病人治疗满2个月时痰菌阴转率初治≥85%，复治≥75%；满疗程病人痰菌阴转率初治≥90%，复治≥80%5、全民结核病知识知晓率到2005年≥60%，到2010年≥80%要达到以上目标必须达到以下工作指标：1．肺结核病及疑似病人转诊、报告率达98%以上2．转诊到位率达85%以上3．可疑肺结核病人查痰率达95%以上，规定治疗月查痰率达95%以上，初治肺结核病人痰阳性检出率达40%以上4．痰检室间质控:阳性片符合率≥98%，阴性片符合率≥96%5．规范方案使用95%率以上6．乡村及社区医生的培训率达90%在国家加大投入，对结核病实行减免治疗的大好时机，我们应抓住机遇，充分发现病例既发现70％以上的传染性肺结核，达到高治愈既新发传染性肺结核的治愈达90％以上。肺结核病例发现是把患者从排菌到诊断的时间尽可能的缩短，管理是把发现的患者尽可能快地给予治疗并保证其完成疗程，得到高的阴转率，减少治疗的失败与复发，减少患者的痛苦，把死亡率降到最低限度。发现与管理（治疗）最终目的是防止患者向周围人群传播结核菌，从而达到控制结核的流行。为此，我们应全市一盘棋，协调好各方面的关系，认真实施结核病防治十年规划（2001－2010年）。1、充分发挥综合医院诊断发现病人的作用，作为达到病人高发现率的网络，特别是有实验室痰结核菌检查的医院加强痰检质控；特别要完善监督机制，依法管理，同时建立激励机制，健全登记报告制度、归口管理制度，既分散发现，归口管理2、对结核病定点医院加强督导和质控，结核病诊、治、管质量也纳入医院综合目标管理，建立激励机制，对管理较差，质量低下、不符合规范的单位坚决予以取消定点医院资格3、实验室密切配合4、加紧防保体系建设，健全病人管理网络，疾控中心加强业务指导、培训、健康教育。防治机构与医院、药监密切合作，发挥各自优势，建立共享机制。形成结核病人管理链，环环相扣，真正使现代结核病控制策略及党和政府的惠民政策落到实处，真正把人民群众的健康放在第一位，为老百姓做好事。六．痰细菌学检查的重要意义细菌学检定和结核病的诊断、治疗、预后和控制密切相关直接病原学证据是确诊肺结核的主要依据；考察疗效的重要指标。涂阳病人是传染源，通过细菌学检查早期发现传染源并合理化疗切断传染链正是控制结核病控制对策的核心内容，是最有效的办法；结核菌素阳性并不能区分是仅仅感染了结核杆菌还是得了结核病；肺结核没有绝对典型的X线表现，且胸部X线表现是非特异性的，CT作为影象学诊断也是非特异性的，且费用昂贵，纤支镜检与肺穿刺不但费用贵而且为创伤性的，病人不易接受。所有具有肺结核临床特征的可疑者（有相应症状或X线胸片异常阴影的病人）首先必须送痰检，倘若有肺外结核就应查找肺内结核，其方法首先是查痰，因为在高结核疫情国家，痰涂片显微镜检查是筛选肺结核可疑者最为经济有效的方法。应建立室内和室间痰检质量控制制度应做好自我防护痰涂片镜检抗酸酐菌阳性时意味着每毫升痰液中至少含有10000个病原菌。假阳性结果意味着病人并非是痰涂片阳性肺结核，但痰涂片结果却为阳性，其原因可能有以下几点1、酒精脱色不充分，载玻片上刻痕保留了红色的染迹；2、油镜、涂片共染，很偶然的机会导致抗酸杆菌从阳性玻片转移到阴性载玻片上；3、载玻片或涂片被外界的分枝杆菌污染（自来水、蒸馏水贮器），各种各样的抗酸微粒（诸如食物颗粒、沉淀物以及其它微生物如腐物寄生性抗酸杆菌）；4、纤维和花粉；假阴性结果指确实为痰涂片阳性肺结核但涂片结果却为阴性，这可能是由于痰液收集、处理或涂片阅读不当或管理过程中的错读引起的。痰涂片镜检阴性结果原因分析问题类型举例防止对策痰液收集患者提供的标本不当使用了不合适的容器涂片显微镜检查痰液保留时间过长做好宣教，检查痰标本使用统一的容器及时送检并及时制作痰液处理标本取样错误涂片制备和染色错误严格按操作技术规范要求操作痰涂片阅读检查涂片的时间不够没有对涂片引起足够的重视（工作热情不够阴性片不少于300视野加强工作责任心管理错误病人的错误操作标签的错误资料记录的错误严格执行查对制度实验室布局和工作注意事项：合理的布局：合适的单向通风系统及适当的风速；有必要的设备：包括排风操作柜、生物安全操作柜接种间、盖封离心机；任何安全设备都不是绝对的，应按正确方式进行操作，着保护服装；全部废弃物品应灭菌处理；建立各项规章制度，如清洁、消毒、限制人员进入、禁止在实验室内饮食、吸烟；实验人员定期体健和相应的劳动保护条例下列操作极易产生结核菌气溶胶，操作者应充分重视，正确操作：涂片制作；培养液、上清液的倾倒和转移；高速混合含结核菌液体；振荡器振荡；稀释、混合、接种和转移培养物；灼烧接种棒、接种环；取样器取样；离心和离心时离心管破碎谢谢！