护理体格检查-2014年1月

护理体格检查2014.1主要内容•护理体检前准备•护理体检•护理体检后护理定义护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查法。目的：发现病人有临床意义的症状为确认护理诊断提供客观依据护理诊断与医疗诊断的区别？眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法注意事项•自我介绍，说明检查的目的和要求•站在病人右侧•按顺序进行•注意相邻部位的比较•全面、系统、规范、重点、正确•感谢病人的配合护理体检前准备–自身准备–病人准备–环境准备–用物准备护理体检内容•一般情况•头面部检查•颈部检查•肺部检查•心脏检查•腹部检查•皮肤黏膜检查•神经系统检查•四肢、脊柱、步态检查一般情况意识状态面容与表情体型营养状况体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）甲亢面容二尖瓣面容生命体征•测口温：置于舌下热窝时间为3分钟。1、询问是否活动或喝冰/热饮2、嘱咐患者不要咬体温表3、不可用于昏迷病人•测腋温：置于腋窝深处时间10分钟1、检查腋窝是否潮湿2、紧贴皮肤3、嘱患者屈臂过胸生命体征–测脉搏：30秒–测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。–测血压：同一水平袖带下缘距肘关节2-3CM松紧以一指为宜听诊器不可塞于袖带内头面部检查•头发、头皮•头颅•眼•耳•鼻•口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿Ⅰ度—不超过咽腭弓扁桃体肿大分类Ⅱ度—超过咽腭弓Ⅲ度—达到或超过咽后壁中线颈部检查•颈部•气管位置：三指法•浅表淋巴结顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—胲下—颈前—颈后—锁骨上等注意：淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连肺部检查•视诊：胸廓外型呼吸方式•触诊：胸廓扩张度语言震颤•叩诊：间接叩诊清音•听诊：双侧肺部呼吸音干/湿啰音肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比Q：你是用哪种呼吸方式？前：锁骨中线（肺尖）两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）叩诊方法•左手中指第二指节为叩诊板•右手中指指端以垂直方向叩击扳指•每次叩击2~3次，力量均匀•叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音心脏检查•视诊：心前区外形、心尖搏动•触诊：心尖搏动•叩诊：自下而上由外向内先叩左界后叩右界逐一肋间叩诊•听诊：二尖瓣听心率及心律各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。腹部检查•视诊：腹壁静脉腹部外形呼吸运动•听诊：肠鸣音正常4-5次/分钟。•触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块•叩诊：移动性浊音（＞1000ml）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，交谈转移注意力，减少腹肌紧张腹部触诊反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加重，称反跳痛正常触诊：不疼痛压痛：该区域的脏器有病变压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹肠鸣音活跃:(10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声—机械性肠梗阻腹部听诊让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音(表明腹水1000ML）腹水叩诊皮肤黏膜顺序：面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾皮下出血水肿隐形及显性心源性水肿----身体低垂部肾源性水肿----眼睑和面部肝源性水肿----腹水＜2mm---瘀点3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮皮肤黏膜神经系统检查•浅反射：角膜反射腹壁反射•深反射：膝腱反射•病理性反射：巴彬斯基反射四肢、脊椎、步态检查•指间关节运动•肘关节运动•膝关节运动•髋关节运动•脊柱•步态•肌力护理体检后护理安置病人，整理用物洗手记录操作的过程及阳性体征，签名感谢聆听！