动脉瘤患者突发心肌梗死死亡讨论.

非正常出院讨论（动脉瘤）胡旭陈军辉陈亮入院情况•患者杨某，男性，69岁，因“突发头痛伴意识下降40分钟”于2015年5月11日入院；•患者缘于当日12时，在无明显诱因下突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，尿失禁，随后出现意识下降；•头颅CT示，右侧颞叶颅内血肿，量约25ml，双侧侧裂、前纵裂、环池、基底池广泛蛛网膜下腔出血；•头颅CTA示，前交通动脉及右侧大脑中动脉M1-M2交界处动脉瘤。•查体：神志嗜睡，GCS11分（E2V4M5），双瞳好，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。既往病史•既往有“冠心病”病史10余年，去年（具体时间不详）因突发大汗淋漓，短暂意识下降，就诊于无锡市人民医院，诊断为“急性心绞痛”，给予扩血管药物后症状缓解；•既往有“高血压”病史10余年，未服用药物控制血压，急诊血压为170/90mmHg；术前CT术前CTA术前CTA初步诊断1.自发性脑出血右侧大脑中动脉M1-M2交界处动脉瘤破裂出血（Hunt-Hess2级Fisher4级）前交通动脉动脉瘤右侧颞叶颅内血肿广泛蛛网膜下腔出血2.高血压病3.冠心病4.肺部感染（入院第二天）第一次术后CT第二次术后CT术后CTA术后检验（入院第二天）提示心功能差，术后给予限制入量、减慢输液速度、保护心肌等措施心电图检查左心室肥大ST-T段异常痰培养结果（术后第4天）鉴于患者手术时间较长，行2次手术，及肺部存在误吸，术后给予万古霉素及邦达联合用药术后胸部CT术后病程（心功能）术后患者体温稳定，出入量不平衡心功能进一步下降术后病程（心功能）（术后第7天）强心、保护心肌、控制血压、气管切开及呼吸机辅助呼吸术后病程（血栓）（术后第9天）•术后患者神志逐渐好转，GCS12分，可遵嘱•发现左侧上肢测血压较右侧肢体低近70mmHg，左侧上肢抽血气值较右侧肢体血气值低术后病程（血栓）左上肢动脉及锁骨下动脉CTA检查（2015-5-29）术后病程（血栓）术后病程（血小板）口服阿司匹林及利伐沙班（拜瑞妥），预防肺栓塞术后头颅CT（术后第30天）（2015-6-10）查体：神志清楚，GCS12分，气管切开-3病情突然变化（术后第35天）•6月15日凌晨4时25左右,患者出现大汗淋漓，心率130次/分，呼吸困难，粉红色泡沫痰，血压无法测出，2分钟后突然出现心跳呼吸骤停；•治疗措施：立即行CRP、电除颤、呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压、心三联等抢救措施，最终因患者心跳未恢复，抢救无效。病情回顾查体：神志清楚，GCS12分，语言-3分，可遵嘱全天体温正常，痰量较前减少，呼吸机停了15天，抗生素已停病情回顾病情回顾连续3天入量较多（出汗无法量化）BNP虽已逐步降低仍处于较高水平病情回顾全天静脉入量650ml死因分析诱因？---发病前连续3天出汗较多---发病白天轮椅上坐1.5h（第一次下床）死因？---急性心肌梗死（AMI）？---急性肺栓塞（APTE）？反思1、未能及时发现患者相关症状2、对心肌梗死及肺栓塞相关知识的欠缺未查心脏彩超LVEF未复查D-二聚体大汗淋漓处理是否得当（仅谷维素）未早日下床活动锻炼上腹部疼痛不适（仅B超）慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心脏性猝死关于急性心肌梗死急性心肌梗死AMI•AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死•分两型：•ST段抬高型心梗（STEMI）形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。•非ST段抬高型心梗（NSTEMI）通常为富含血小板的白血栓所致1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。诱因外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病（NSTEMI）血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病（NSTEMI）血栓形成并扩展进入管腔及斑块临床表现•与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关•1.先兆：50—81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显2.症状（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。临床表现放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现•疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。临床表现（2）全身症状（3）心律失常：起病1—2周内，以室性心律失常最多见（4）低血压和心源性休克（5）心力衰竭临床表现诊断要点•根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理•反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化•TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗•鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月血栓弹力图预防和治疗心脏猝停•心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意。•预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次②美托洛尔③ACEI④积极溶栓,止痛等⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗。关于心力衰竭积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于：张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月•（1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。•（2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。•（3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。•（4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月新指南推荐的药物•（1）可改善预后的药物：适用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（卡托普利）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗剂（螺内酯）（Ⅰ，A）；④血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（替米沙坦）（Ⅰ，A）。•（2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月•（3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂（硝苯地平），有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs）（阿司匹林、双氯芬酸钠）和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。张建，中国心力衰竭诊断与治疗指南2014，中华心血管病杂志，2014年2月关于心脏性猝死心脏性猝死•猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并发症。•欧洲心脏病协会（ESC）指南定义：“由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无法预料的。”•对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进行治疗。SCD的危险因素•曾有SCD发作者50%•曾有VT发作者20-50%•EF降低13-19%•有SCD家族史50%•有心梗病史75%•冠心病20-50%•肥厚性心肌病15%慢性心衰急性心肌梗死急性左心衰心脏性猝死关于肺栓塞荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识急性肺栓塞的常用指标荆志成，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识总结：心肺功能差1、BNP：心衰指标，主要看动态趋势，30%提示好转2、D-二聚体：肺栓塞指标，0.5mg/L可排除PE3、血栓弹力图：机体是否处于高凝状态、类型4、血气分析：氧合情况P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2（5-15mmHg）5、心电图：心梗指标（病理性Q波、ST段抬高、T波倒置）、肺栓塞指标（SⅠQⅢTⅢ征）6、肺部增强CT：肺栓塞直接征象7、心脏彩超：LVEF值为心衰指标，40有意义8、出入量、临床观察及查体望各位老师提出宝贵意见，共同进步