名方小柴胡汤的应用探讨

第1页共80页名方小柴胡汤的应用探讨上篇理论研究小柴胡汤，是仲景先生《伤寒论》中的少阳经症方剂。此方剂的功能是专主和解少阳经，以解半表半里之邪，从而达到人体外邪的驱除，内部各个组织机能的正常。但随着后人们不断医疗实践，人们对小柴胡汤的使用有所扩大，对此汤的理性认识有所加深，并由此在继续使用小柴胡汤的来治疗更加复杂的疾病。但小柴胡汤究竟能够治疗哪些疾病，其具体治疗时如何使用与加减变化，都有必要对其进行一番深思与控究，以便能够发挥先辈给我们留下的这一宝贵方剂，以造福于后世的人们，更发挥我们祖国的医学遗产，为现代社会人们与疾病进行斗争提供应有的贡献。第一章小柴胡汤方第一节小柴胡汤的组成小柴胡汤，其方组成是：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。同时也还伴有一些其它症状。此症的病机是：少阳经半表半里症。本方由七味药组成，可分为柴胡、黄芩为苦寒清热一组；生姜、半夏辛温开散为一组；人参、甘草、大枣甘温滋补为一组。第2页共80页柴胡、黄芩为苦降之味，是本主药，为一组；柴胡在本方的作用是：柴胡性平，味味苦，入肝胆二经。其功能是解少阳经之热，其气质轻清上升，其苦味最薄，能疏利少阳经气机，使半表半里之邪从外而解，用以解外邪，是治往来寒热的第一要药，柴胡疏肝，解少阳气郁。《神农本草》曰：“主心腑肠胃中气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可见柴胡不仅有上述功能，还可用于消化食积，促进新陈代谢。说明柴胡在本症中的作用至关重要。黄芩苦寒，味苦较重，入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑，清火除热，使半表半里之热从肺与大肠而彻。故柴胡黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。生姜、半夏辛温开散之品为一组。生姜，性温，味辛，入肺脏、脾脏、胃腑；其功能是温中止呕，治风寒咳嗽；增强消化，增强肌体免疫力。半夏，性温，味辛，入脾脏、胃腑；其功能是化痰和胃，消痞止呕；并有抑制呕吐、治疗慢性咽炎的作用。此二味，调理脾胃，降逆止呕，是呕家第一圣药，并有辛行开散之作用。此外，姜夏二品，既能佐柴胡、黄芩逐邪之力，又能行甘、枣之泥滞，故降逆止呕之中，又见泄满行滞之功。人参、甘草，大枣甘补之品为另一组。益气补脾，扶正祛邪，使邪从外而解。然而，仲景于解表之中一般不用人参，而今取之者有三意：一意，以保元气。因病入少阳，阳气有衰，故以甘补药物，益中气，和营卫，助正抗邪，使正胜邪却，在内既不留邪，而外邪又不能复入；二意，以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢”，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见第3页共80页肝之病，当之传脾”之旨，应以“防”字为先。故用参枣甘草，甘而微温之品，以补其正，使里气和，外邪不得入内。三意，抑制柴胡、黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。总之，药味虽七，但配合默契，既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛温开散，更配参枣草之甘温补中益气，七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，生机旺盛，上下相和，脏腑协调，真和解之良剂。故小柴胡汤才有被后世称为“合剂之祖”的美誉。第二节小柴胡汤的加减小柴胡汤应用时，若胸中烦而不呕，去人参之甘补，半夏之辛温，加瓜蒌实清热除烦。若渴，去半夏之燥，加瓜蒌根之润；加人参甘苦凉润，清热益气，生津止渴。若腹中痛，去黄芩之苦寒伤中，加炒芍药制肝益脾，缓急止痛。若胁下痞硬，去大枣壅补之滞，加牡蛎软坚散结之品。若心下悸，小便不利，去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗以利水。若不渴，身有微热，去人参之壅补，加桂枝以解外。若咳者，去人参、大枣之甘温壅滞，生姜之辛散，加五味子、干姜收敛温肺以止咳。这一加减之法，是仲景先生这样来说的，而后世的医家也是这样相承的。如明代的医学家张景岳先生在自己的书中也这样说明：“若胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若心下痞满，去大枣，加牡蛎四两。心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓第4页共80页四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。若欬者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。”景岳先生加了“按”曰：“右方乃汉时古数也，今方改用，柴胡二三钱。半夏、黄芩，各一二钱。人参二三钱。甘草五七分。右加姜、枣，水煎服。”从这两位前辈的说明中可以看出，仲景是主张生姜与大枣的用量应该加大，而在景岳先生的说明中则无有具体的用量。这究竟应该从谁呢？从临床实践的效果来看，还是必须遵照仲景先生的说明为是。当然，这是好久以前古人们的加减变化，到了今天，我们可以根据病人病情的不同灵活地加减，一则可以参考以上的加减变化方法，一则也可以在此基础上灵活加减，并不断地扩大变化。我们不能刻求古人，而只应该从古人的思维中吸取小柴胡汤应用的道理。从临床的实际来考虑，生姜与大枣的量酌情而定，不必刻求，但一般的原则，是在人中焦非常虚弱的情况下，一定要按照生姜三两、大枣十二枚的原则去加，否则，病人会引起脾胃虚弱的变化，从而导致的病情的加重，或会因此而引邪外入于三阴之经中。至于小柴胡汤中的其它药味用量，可以根据这一原则来灵活使用。第三节小柴胡汤的功效及应用一、小柴胡汤的功效小柴胡汤的功能本来是治疗寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频涉作呕、第5页共80页口苦、咽干、目眩。这是由于小柴胡汤可以和解少阳经半表半里，使邪从外而解，又使内部脏腑协调，三焦通利，上下协调，内外相和。但其最主要的功能是和解少阳，调整机枢。由于小柴胡汤的这一功效，从而使人体内外表里、气血经络、脏器腑府整齐划一，协调运转，阴阳寒热相互平衡，最终恢复其复杂有序的生理功能，各施其职，各尽其能，更好地发挥人体的整个功能，使生命回到正常的运转情况下，达到机体的再次统一与协作。二、小柴胡汤的应用可随着医学实践的不断发展，小柴胡汤的应用并不停留于仅此一些少阳症状上。它可以与桂枝汤合用治疗少阳症兼太阳表虚症；它可以与大承气汤合用以治疗少阳经半表半里并兼有阳明经脏症；它还可以经过加减变化来治疗痞症，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，分别治疗因痰饮过盛、气短气虚、干呕或哕的病症；小柴胡汤还可以经过加减变化来治疗呃逆之症；如此等等。这些还是小柴胡汤经过稍微的加减变化而所衍生的方剂。关于小柴胡汤的应用，后人在《删补名医方论》时曾引用程应施话说：“方以小柴胡名者，配乎少阳取义，至于制方之旨及加减法，则云‘上焦得通，津液得下，胃气因和’尽之矣。何则？少阳脉循胁肋，在腹背阴阳两歧间，在表之邪欲入里为里气所拒；故寒往而热来，表里相拒，而留于歧分；故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故默默；木受邪则妨土故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证。其余或之云者，以少阳第6页共80页在人身为游部，凡表里经络之处，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证皆是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳。半表半里兼而有之，方是小柴胡证。方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺全以融木；甘草和之以补中焦生化之气；而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也。至若迫而不呕者，火成燥实而逼胸，故土人参、半夏，加栝蒌实。渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏，加栝蒌根。腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以伐木。胁下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而软之也。心下悸，小便不利者，土被侵则木气逆，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也。不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加枝枝以解之。咳者半表之寒凑于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以温之；虽肺寒不减黄芩，恐木寡畏也。总之邪在少阳，是表寒里热两郁不得升散之故，小柴胡之治；所谓升降浮沉，则顺之也。（《名医方论》）”明代的张景岳先生对小柴胡汤进行了大胆加减变化的使用，他的使用有如下几种：小柴胡汤加常山二钱，治疟疾如神；冬末春初因寒而作大热者，可用小柴胡汤；寒热往来而热多者可用小柴胡汤加知母治之；面赤瘙痒，或眉毛脱落者，可先用小柴胡汤加栀子、丹皮、钩藤治疗，后用加法逍遥散；妇人热入血室而血热多滞者可用小柴胡汤加当归、红花、丹皮治疗；乳母暴怒者可用小柴胡汤加味治疗；喘者，可用小柴胡汤去人参加五味第7页共80页子治疗；疳蚀疮赤红者，用小柴胡汤加生地治疗；耳疮寒热作痛，属肝经风热，可用小柴胡汤加栀子、川芎；肿痛寒热者，肝经湿热也，可用小柴胡汤加龙胆、黄连治疗；日晡热甚者，阴血虚而有火也，可用小柴胡汤加参、芎、归、术治疗；悬痈肿痛者，可用小柴胡汤加黄柏、芎、当归治疗；治风热者，可用小柴胡汤加防风、连翘治疗；一女子赤晕如，作痒发热，用小柴胡汤加味并加生地、连翘、丹皮治疗；治脉弦，寒热，腹中痛可以用小柴胡汤加减治疗，即小柴胡汤去黄芩,加芍药，君姜,枣,水煎服；治妊娠寒热头疼,嘿嘿不食，胁痛呕痰，及产后经后外感风寒，热入胞宫，寒热如疟等证，按：此黄龙汤，即小柴胡汤之去半夏也，加柴胡二钱，黄芩炒，人参、甘草各一钱；治肝胆经风热，瘰疠结核，或肿痛色赤，或寒热往来，或日晡发热，或潮热身热，默默不欲饮食，或怒火口苦，耳聋欬嗽，皆用此小柴胡汤药；呕而发热者，小柴胡汤主之；阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之；阴证不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，等等。三、现代中国人对小柴胡汤的应用再看看现代人们使用小柴胡汤的情况，可以用在以下几个方面。治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症；治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减；本方治风寒疟疾可以加常山、草果以增强治疟功效；治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食；治疗普通感冒及第8页共80页流感，支气官炎肺炎等；治疗肋间神经痛；治鼻渊；治肾小球肾炎，肾盂炎；女人中风后，汗出，恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗；必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药；妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱；勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈；刺期门，可以用小柴胡汤治疗。除此之外，人们还探讨出若有如下症状者，亦可以使用小柴胡汤，但必须对小柴胡汤进行加减变化。人们总结出的症状是：①心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或不渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微热。这是因为少阳循行于胸膈之缘故，导致胸膈不利，因此心烦而呕；若不烦不呕则表明少阳经在循行胸膈时没有影响到胸膈的正常功能；若少阳经影响到胃腑，使胃腑中受热，故而胃中之热会影响到口渴之症的出现；腹中痛这是少阳经循行到下焦之处时影响到腹部的肠部功能；胁下痞硬，因少阳循行于胁下，使肝气不疏，肝胆不合，气结则血瘀，故而胁下痞硬；心下悸是因为少阳经影响胃腑的功能不能正常进行，水谷不能下行于大小肠中，故而引起心下悸的出现；小便不利是由于少阳经引起三焦之水谷道路受阻，水液不能正常运行排出体外；身有微热是由于少阳经造成半表半里不合，外邪不能离体，内热不能排出，故而才会出现身的微热的情况。第9页共80页②干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者。由于少阳经受邪，抗病力强时则热，抗病力弱时则寒；少阳胆经不利，则胁下硬满，此时已经影响到了胃腑故而干呕而不能进食。③浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼；④阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者；⑤胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者；⑥头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细。⑦脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。⑧或者头晕、身乏无力、睡眠不好、烦躁、腿脚软弱、身有抽搐、行走偏向，浮肿、手指尖肿等症状；⑨或者血压高，血糖高而形成的高血压病、糖尿病、癫痫病以及一些精神失常病，都可以用小柴胡汤来进行加减治疗。这是由于手足少