吲哚青绿囊染色剂在白色白内障连续环行撕囊手术中的应用

吲哚青绿囊染色剂在白色白内障连续环行撕囊手术中的应用摘要：目的探讨0.5%吲哚青绿囊染色剂在白色白内障环行撕囊术中提高前囊能见度的安全性、有效性以及手术技巧。方法对120眼白色白内障施行晶状体超声乳化手术，用0.5%吲哚青绿前囊染色后，再做连续环行撕囊。65眼先在前房内注入黏弹剂透明质酸钠，在黏弹剂下进行前囊染色；55眼在前房内注入0.5%吲哚青绿置换房水，再注入空气泡充盈前房在气泡下染色。结果经0.5%吲哚青绿溶液染色后120例白色白内障的前囊呈现淡绿色，能见度得到显著提高，撕囊成功率97.5%。术后裂隙灯显微镜下未见染料残存，未见与染色有关的角膜内皮细胞损害、虹膜炎和眼压升高等并发症。结论白色白内障连续环行撕囊术中应用0.5%吲哚青绿溶液前囊染色安全、有效，提高了白色白内障手术的成功率。关键词：白内障手术；撕囊；囊染色剂；吲哚青绿连续环行撕囊术（continuouscurvilinearcapsulorhexis，CCC[1，2]）是白内障晶状体超声乳化手术的关键步骤之一。白色白内障没有红光反射，使撕囊非常困难。近来我们使用安全有效的囊染色剂-吲哚青绿，可使前囊着色，并采用黏弹剂下染色法及气泡下染色法，CCC及手术成功率大大提高，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料2007年1月至2007年12月在我院住院成熟期及过熟期白色白内障共85例（120眼）。男49例（62眼），女36例（58眼）。年龄52～91岁，平均66.8岁。均为老年性白内障，按照LOCSII分类标准，皮质浑浊程度属于C4或C5，核浑浊程度为NIII，核颜色为NC2，手术显微镜同轴照明下眼底红光反射完全消失。1.2吲哚青绿溶液的制备和乳化设备1.2.1吲哚青绿溶液的制备和染色前准备:前囊染色剂为吲哚青绿冷冻干粉（沈阳济世制药有限公司生产），使用时临时配置，浓度为0.5%，pH7.37，渗透压为27mOsm。1.2.2乳化设备采用美国Alcon公司Infinit型超声乳化仪，其注吸系统为蠕动泵，乳化针头为喇叭口型，配有防切口灼伤灌注套管。1.3前囊染色方法及手术方法120眼白色白内障随机分为两组进行前囊染色，黏弹剂下前囊染色组65眼，气泡下前囊染色组55眼。爱尔卡因表面麻醉后，常规行颞侧透明角膜切口和侧方角膜缘辅助切口。黏弹剂下前囊染色：应用Arshinoff等[3]报道的软壳技术进行前囊染色。在完成颞侧透明角膜隧道切口后，前房内注入透明质酸钠充盈前房并将透明质酸钠推向角膜覆盖角膜内皮形成保护层，在黏弹剂下应用Viscoat黏弹剂针头将吲哚青绿溶液自角膜主切口紧贴前囊上左右移动染色针进行涂布拟订染色范围的前囊使其均匀着色。气泡下前囊染色：在完成术眼角膜辅助切口后，从辅助切口向前房内注入0.5%吲哚青绿0.1mL置换房水，注入空气泡充盈前房在气泡下染色，使瞳孔区、气泡下与前囊之间形成染料湖，数秒钟后从角膜辅助切口向前房内注入足量黏弹剂，彻底清除空气泡及多余染料，撕囊镊顺行或逆行完成CCC，运用分割蚀刻法和乳化劈裂法乳化吸出晶状体核，清除皮质后囊袋内植入丙烯酸酯折叠型人工晶体。2结果2.1前囊染色经5%吲哚青绿溶液染色后，所有120眼白色白内障的前囊呈现淡绿色，手术显微镜照明下囊结构清晰可见，对术者视线无遮挡。2.2黏弹剂下前囊染色65眼前囊染色过程中前房稳定，术中无角膜内皮细胞、角膜隧道切口、角膜辅助穿刺口着色，染色范围可控，为染色针涂布范围。2.3气泡下前囊染色55眼前囊染色过程中前房稳定，所有患眼均伴有角膜隧道切口、辅助切口、虹膜隐窝不同程度的着色，染色范围大，整个前囊均被染成淡绿色。2.4撕囊效果两组撕囊过程中周边前囊未撕除区域呈淡绿色，与白色晶状体皮质形成显著色差，囊能见度显著提高，囊撕除边缘、延伸趋势清晰易辨，使撕囊轨迹易于调整。117眼成功完成了连续环行撕囊，撕囊口边缘光滑连续、首尾相接呈现圆形、类圆形，撕囊口位置居中。另3眼晶状体皮质膨胀，在撕囊过程中囊撕扯失控，在一个方位发生了放射状撕裂，延伸至虹膜后，囊剪辅助下完成环行撕囊。所有病例无后囊破裂发生。2.5术后反应术后第1d裂隙灯显微镜下，全部病例的角膜内皮细胞、人工晶状体均未见吲哚青绿染料残存或着染。术后角膜透明度、角膜厚度、前房炎症反应、眼压等方面与常规连续环行撕囊的超声乳化手术比较无明显差异。3讨论CCC是白内障晶状体超声乳化手术的关键步骤之一，它最大的保持了囊袋的抗撕裂能力，眼底红光反射是顺利完成CCC的重要条件。然而，白色白内障没有红光反射，前囊下的皮质液化呈乳糜状，撕囊时皮质溢出，甚至乳白色的皮质与房水混在一起，使术者无法分辨前囊，使撕囊非常困难。对于白色白内障术中连续环行撕囊术，除了增加显微镜光源侧照[4]；通过显微镜裂隙光照明[5]；适量增大显微镜的放大倍数；以及用高分子量、内聚性强的黏弹剂充盈前房[6]；另一安全增加前囊的能见度、提高撕囊的成功率的方法是应用前囊染色剂。吲哚青绿（indocyaninegreen,ICG）是一种无毒三碳花青甙染料，为暗绿色结晶性粉末，溶于水和甲醇，水溶液不稳定，呈深绿色，使用时临时配置。1998年Horiguchi等[7]首次报道应用0.5%吲哚青绿溶液染色晶状体前囊成功完成连续环行撕囊术，由于吲哚青绿是一种高分子量染色剂，所以吲哚青绿仅使晶状体囊染成淡绿色，而对眼前段其他组织结构无染色作用，也不会渗漏到玻璃体腔内。Holley等[8]通过离体实验研究发现将人、兔角膜内皮细胞暴露于0.5%吲哚青绿溶液3min，人、兔角膜内皮细胞均未出现形态学改变，进一步表明0.5%吲哚青绿应用于白内障手术中前囊染色的安全性。Wollensak等[9]通过离体实验研究发现0.5%吲哚青绿染色后晶状体囊的弹性减小，从生物力学角度而言，撕囊变得更加容易。他们推测吲哚青绿可能是一种光敏剂，在一定时间光照下，可诱使晶状体囊内的胶原发生交叉连接，故撕囊时对撕囊口的可控性明显增强。Newsom等[10]报道吲哚青绿还可应用于外伤性白内障术中前囊的染色。Wakabayashi等[11]将吲哚青绿用于儿童白内障后囊CCC染色，提高了后囊CCC的成功率。Chung等[12]研究表明应用0.5%吲哚青绿进行前囊染色后，术后角膜透明度、角膜厚度、前房炎症反应、眼压等方面与常规连续环行撕囊的超声乳化手术比较无明显差异。在手术技巧上，我们的体会是黏弹剂下染色可控制范围，避免虹膜特别是隐窝残留黏弹剂，避免吲哚青绿在空气的压力下向悬韧带处扩散，减少因使用空气法入前房而增加眼内污染的可能性，明显减少染色剂的用量，但是在黏弹剂染色过程时，前囊往往着色重，染色范围不均匀。与之相比，传统的气泡下染色是先在前房内注入空气泡，置换房水，将0.5%吲哚青绿注入前房，在气泡下染色10s后用BSS灌注液冲洗出前房内的气泡和染色剂，这种染色方法容易出现气泡逃逸，前房塌陷，导致角膜内皮细胞着色。为了解决上述问题，我们采用将吲哚青绿与空气放在同一注射器内，先向前房内注入吲哚青绿，随后注入空气泡，这样操作快捷、简便，避免了前房塌陷，同时缩短了吲哚青绿与角膜内皮细胞的接触时间，前囊染色均匀一致。120眼白色白内障前囊经ICG染色后，囊能见度得到显著提高，撕囊成功率97.5%，术后裂隙灯显微镜下未见染料残存，未见与染色有关的角膜内皮细胞损害、虹膜炎和眼压升高等并发症，与Chung等[12]的报道一致。我们在实际操作过程中曾不慎将吲哚青绿注入前囊下，使晶状体囊与皮质均染成深绿色，但着色的光滑囊与着色的羽毛状皮质很容易区分，不会影响撕囊，在超声乳化晶状体核及皮质时因能看见着色的周边部前囊，因而可防止乳化针头、注吸头及辅助沟误伤完整的前囊，使手术更加安全、方便，明显降低了术中并发症。综上所述，在白色白内障术中，通过前囊染色增加了前囊与晶状体皮质的对比度，提高了连续环行撕囊的成功率。黏弹剂下染色与气泡下染色均使前囊获得色差，获得了满意的染色效果，使前囊染色范围更具有可控性。在超声乳化晶状体核及皮质时，因能看见着色的周边部前囊，避免了术中并发症。参考文献:[1]AssiaEI，AppleDJ，BardenA，etal.Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques[J].ArchOphthalmol，1991，109(5):642-647.[2]MearzaAA,KulkarniAA.Capsulestainingtechniques[J].JCataractRefractSurg,2004，30(1):13-16.[3]ArshinoffSA.Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique[J].JCataractRefractSurg，1999，25(2):167-173.[4]MansourAM.Anteriorcapsulorhexisinhypermaturecata-racts[J].JCataractRefractSurg，1993，19(1):116-117.[5]LeeJE,ChoiHY,OumBS,etal.Capsulorhexisassistedbyslitilluminatorforwhitecataractwithoutaredreflex[J].OphthalmicSurgLasersImaging，2007，38(4):349-352.[6]DadaVK，SharmaN，SudanR，etal.Anteriorcapsulestainingforcapsulorhexisincasesofwhitecataract:comparativeclinicalstudy[J].JCataractRefractSurg,2004,30(2):326-333.[7]HoriguchiM，MiyakeK，OhtaI，etal.Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract[J].ArchOphthalmol，1998，116(4):535-537.[8]HolleyGP，AlamA，KiriA，etal.Effectofindocyaninegreenintraocularstainonhumanandrabbitcornealendothelialstructureandviability:Aninvitrostudy[J].JCataractRefractSurg,2002,28(6):1027-1033.[9]WollensakG,SpoerlE.Influenceofindocyaninegreenstai-ningonthebiomechanicalpropertiesofporcineanteriorlenscapsule[J].CurrEyeRes,2004,29(6):413-417.[10]NewsomTH,OettingTA.Indocyaninegreenstainingintraumaticcataract[J].JCataractRefractSurg,2000,26(11):1691-1693.[11]WakabayashiT,YamamotoN.Posteriorcapsulestainingandposteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexisincongen-italcataract[J].JCataractRefractSurg,2002,28(11):2042-2044.[12]ChungCF，LiangCC，LaiJS，etal.Safetyoftrypanblue1%andindocyaninegreen0.5%inassistingvisualizationofanteriorcapsuleduringphacoemulsificationinmaturecatar