关于辅助用药

关于辅助用药非原创，引自医药观察辅助用药，顾名思义，是指在临床治疗过程中，起辅助疗效的药物，一般是与治疗型药物相区分。一般认为，西药包括神经、肠内外等营养类、维生素类、电解质类、免疫调节类等等；中药包括一些补益类和活血化瘀类的药品。需要说明的是，以上分类都是相对的，如维生素类药品，前几年过量使用，引发出一些列诟病，但在一些维生素缺乏症的治疗中，却是治疗型药物。辅助用药一般有三大类：第一，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病辅助治疗的药品。第二，鉴于医院在使用某些副作用较大的主药时，需要用一些辅助药品来预防或减弱主药对患者所带来的副作用。第三，我国大部分中药注射剂都属于辅助药品。临床辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药，临床使用广泛的化药辅助用药主要为免疫调节类以及营养补充剂。辅助用药正是因为这些所谓的卖点“适应症广”、“全科室推广”、“临床使用量大”而得全力推广，无论是生产厂家、产品分销商，还是医院学术大腕，都在默契地相互配合着推动辅助用药量的野蛮增长，这个从已经公布的销售数据就可以看出来。鉴于各大医院为实现行政指标（如两个总量控制和总额预付、药占比和医保支付方式改革等）而调整用药结构，首当其冲受影响的则是辅助用药，可以看出，目前，辅助用药的增长受限已经初露端倪。这其实是云南卫计委对15年才发布的“国务院70号文”的执行落地，因为“70号文”中关于辅助用药就已有明确指示：处方点评制度、重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品、明确医师处方权限、规范用量等关键词。一直以来辅助用药的管理都是在医院层面进行自控管理，这次直接上升到由省级人民政府发文进行限制使用管理，将会直接推动辅助用药面临“终极挑战”。辅助用药应遵循的基本原则：安全、有效、经济、适当的原则。医师必须按照说明书的要求及医疗保险药品中辅助治疗用药限制适应证的规定使用辅助治疗用药，不得随意扩大药品说明书规定的适应证、延长疗程加剂量等。这项政策抓住了事物的要害，只要真正实施，效果一定很好。我个人以为，国家医改这么多年，大多数政策都是隔靴搔痒，出台的改革措施很难击中问题的要害。其实只要能够管住医生手中的笔，绝大多数问题就可以迎刃而解。相对与云南的处方点评模式，零差率方案明显不是解决用药合理性的有效措施。不过处方点评方案的合理设计是关系到此项政策成败的关键。方案需解决以下几个问题：1、双盲性：谁点评，点评谁都不确定。需建立包括临床药理专家在内专业人士组成专家库，随机组成点拼专家小组，被点评的处方序号代码制，并且随机成码；2、普偏性：把医院的处方与处方库联网，即时上传，让被监管医院的所有处方都处于阳光之下接受监督、点评；3、合理性：每张电子处方的设计内容很重要，包括病史、症状描述、影像和检测报告，具体处方信息，需要加一个说明项，以便于处方医生对非临床路径用药的说明，对于质疑允许处方医生网络在线解释，对于争议有复议机制。目前辅助用药的现状已经发展到“人人喊打”的程度，部分区域还越来越严重。更有部分省份的辅助用药，占据了年度医保支付额很高的比例！超量使用此类药物，不仅败坏了一些地方医疗队伍的声誉，而且也是造成看病贵的一个重要因素；如果在医保目录，还加重了医保的负担。北京以及70号文对辅助用药的调控、清理和整顿医院辅助用药的根本目的在于实现两个总量控制及逐渐降低药占比等指标。清理辅助用药仅是医院整治用药目录的一部分，现阶段，各大医院为实现行政指标而调整用药结构，可能会对更多的产品造成直接冲击。北京市医管局通知将部分药品确定为“辅助用药”管理，这一说法尚未得到官方证实，但无风不起浪、北京肯定在行动。对辅助用药的调控，其意义和目的有三：一、遏制医疗费用的上涨，二、降低辅助用药占比，三、打破“以药养医”历史遗留机制。关于北京市医院局的这个通知，有人说是假的消息，有媒体曾经专门求证此通知的发放情况，后来没有下文。其实不管实际情况如何，我们都可看到政府层面对辅助用药的管控意图，是在积极配合医保等相关管理部门在新医改方面上对总额预付、两个总量控制、药占比和医保支付方式改革等政策的实施。释放出至少两个信号：一、国家对医院自身管理辅助用药效果不满意；二、作为“药物政策变革”的一部分，对辅助用药的改革将进入实操阶段。针对这一举措，国家层面可能出台相关政策进而在全国推广。这些政策释放的信号是国家正在加紧整治医生合理用药，以便把有限的医疗费用用在临床必需的治疗型药物上；医改这么多年才着手解决此问题，或许从侧面反映出医保费用收入的增长低于支出的增长速度。我个人感觉，这项政策将很快推广，即使部分省份由于既得利益者的阻挠，迟迟不推行，但是随着商业保险对医疗保险的渗入，也会相继开展。预测对处方的监控，将是医疗领域商业保险的杀手锏。针对这几年来，很多医院在辅助用药上确实存在一些不合理的现象，国家70号文的对辅助用药“动刀子”就是为了能够起一个带头的作用，以号召各省市地区对辅助性用药的进行管控和限制，而对于地方来说，各个医院、各个医生所开处方不一样，造成用药情况不一样，因此，地方在调整辅助用药方面方面上或许还有一定的压力，仍需从长计议。随着新医改的深入推进，两个总量控制和总额预付、药占比和医保支付方式改革等政策的实施，全国各大医院尽管未必会如北京、云南这样出台明文规定，但近期多多少少开始了新一轮用药目录的整治行动，辅助用药与非医保非基药的自费药，以及高价药可能成为首先被清理的对象。比如10月13号发布的吉林省药品招标方案就规定了要从医院使用的HIS系统对接上报相关招标目录基础性数据，防止一些招而不采或更多的辅助行用药进入招标目录。首先我们要认识到，辅助用药在临床中通过结合其他有效药物的合理配比运用，给病患带来的治疗效果是很好的。其次是我们要正确理解政府层面出台文件的精神，其调控的目的不是搞一刀切不让使用，是指导临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，尽量避免超说明书用药而出现的滥用、泛用。我认为制订辅助用药调控的措施，需首先分析形成这些现象背后的原因，有哪些幕后推手，哪些受益人群。1、区别对待医保：处方里的“辅助用药”，只有真正起治疗作用，才享受医保报销政策；2、非医保使用，必须征得病人同意并签字；3、销售排名：越在前，越降价，直到在医院用药中处于合理比例；4、处方点评、监控。对于不合理用药案例给予公示，并给予相应的处罚。在一定程度上看，辅助用药的大规模使用，必然涉及到“以药养医”，这从患者平时去医院看病拿药的情况的就可以看出。很多时候，患者只是有一些感冒、头痛或者其他小病，医生在开处方的时候往往会“小题大做”，而患者在很多情况下又不得不听医生的话，在这样的背景下，医院当然能得到一些不菲的收入。这个其实是对辅助用药的误解，部分辅助用药作为所谓的“神药”的确是临床使用量很大，挤压了其他治疗药品的医保份额，这一点只要通过合理调控、重点品种监控跟踪等手段使之合理即可。和“以药养医”是两个层面的事儿。“以药养医”是医保制度支付和新医改的综合问题，所以说（辅助用药背后有“以药养医”之嫌）是个误解。前半截观点我赞同，辅助用药是缺医少药背景下契合医疗机构“以药养医”的利益诉求的历史产物；后半观点我保留意见，作为“药物政策变革”的一部分、对辅助用药的改革势必牵扯到错综复杂的利益关系，但这一步涉及到医改资金资源的有效配置，是无法绕开的。我对此持保留意见。目前的辅助用药滥用，已到了必须管理的程度。一方面，在GDP增长下行的背景下，国家医保资金急需提高使用效率，把有限的资金用到真正需要的治疗性支出上来；另一方面调和看病贵的矛盾，缓和医患关系，维护社会稳定。在反腐的大背景下，这些关系到国家战略层面的趋势，不是一两个利益集团能阻止了得。另外，刚刚得到的消息，人社部医疗保险司司长换人，陈金甫转“正”，新的司长一定有新的管理思维，陈司长对辅助用药的医保理念，将是决定辅助用药命运的一个决定性因素。降低药占比是一个行之有效的方法，这对辅助用药的打压也是非常明显的，因为医生在开处方时候，受到利益的驱使，往往会配上一些其他药品，也就是所谓的辅助用药，但实际上，这些药品的用处并不是很大，有些甚至没有起到任何作用。因此，倘若在降低药占比的情况下，医院为了利益着想，会在很程度上减少辅助用药的使用次数。管理方法主要有四点：一，国家层面严格通过数据库与证据链明确哪些是辅助用药；二，根据辅助用药的相对性，明确不同医院不同科室对不同药物的不同需求；三，结合前两项通过信息化手段，通过医生处方管控或绩效考核进而实现对辅助用药使用的有效调控；四，动态管理辅助用药。由于辅助用药并没有国家层面的定义，且其界定难以一概而论。从药理的角度来讲，所谓的某些辅助用药在临床应用上也是合理的，既然是国药品监督管理部门批准的合法药品，其在临床应用科室具有相对性，使得各家医院对不同药物都有不同需求。只是在当前破除“以药养医”的医改大环境下，长期以来容易被医院或医生超适应证、超科室、临床用药不规范等方面所诟病，也被外界理解成了“似乎什么病都能治”的“神药”，我觉得这个应该科学、辩证的看待辅助药品临床使用管理问题，不应一味的堵住缺口，应该堵疏结合，从事前审批，到事中、事后的过程监管。国家出台政策也是要求各地方医院减少使用辅助用药，但或许也是出台这么一个政策，至于实施的过程，尚待观望。毕竟辅助用药中很多涉及到中药产品，倘若大规模限制使用辅助用药，那将会不利于中药产品的发展。另外，辅助用药涉及到一些药企和医院之间的商业贿赂，因此，限制住辅助用药也是为了进一步打压商业贿赂。某些限制辅药的使用必将会为其他属性类的产品，特别是国家有明确政策性要求的属性产品比如国家基本药物、常用低价药的属性的产品市场放量腾出空间。对相关企业带来的核心影响就是医院市场快速萎缩。生产“辅助用药”的药企一方面要做好院外销售的布局、另一方面结合辅助用药的相对性最好临床研究和临床证据的积累。好多地方陆陆续续都会进行相关辅助用药目录的调整。作为药品生产企业，尤其是如骨肽注射液、脑苷肌肽注射液的生产厂商，单一品种在整个公司的销售额占比比较大的情况，势必要做出积极的调整。如河南灵佑药业，就是在口服特效药、特色中药、妇儿科药、以及有疗效的基药、低价药等几个方向组合发展，多元发展。辅助用药未来的趋势是医院市场先出现快速萎缩然后回归理性，整个市场只会受到企业短期转型的影响，但针剂辅助用药整体市场会出现严重缩水。辅助用药在医院受到政策的调控随着改革的深入势必影响其“神药”的地位。否极泰来。大乱之后必有大治，这是事物发展的规律。辅助用药发展到目前这个程度，也算是最后分疯狂了。随着国家各项调控措施的出台，这些药物一定会合理归位，在临床治疗中，发挥其“辅助”的功效。当前最需要解决的问题是如何界定什么是辅助用药，辅助用药是按照药理分类？还是按照疾病种类分类？因此应从国家层面出台有关文件，解决标准不统一、界定不明确的现象，让医疗机构在调控合理用药方面有章可依。确定临床实际应用中治疗用药与辅助用药的主次关系，无论是对于规范用药，还是降低患者费用、减少医保支出，都将起到至关重要的作用。调控辅助用药对药企带来影响主要表现在营销层面上的变化，以往医院是药企销售药品的主要场所，如果进一步限制辅助用药，那么药企会把销售的重点由医院转移到市场的零售药店。药企应该积极研发出一些更为先进的药品，而不是看到某个药品卖的火，就在盲目投资生产，应深刻认识到“主药为主、辅药为辅”的道理，在药品生产结构上，要有清晰的定位。另外，保健用药的市场规模将会越来越大，药企也可在这方面下工夫。其实生产辅助用药的药企，大都早有心理准备，都明白调控政策出台只是时间问题。企业应对的策略至少应包括：一、给自己产品重新定位：大多数这类药物，有它治疗性的一面。哪些是主要优势，甚至是独特优势，只有了解清楚，才好在这些优势治疗领域多下功夫，而不是把自己宣传成万金油；二、开发新药的目标转向治疗性药物；三、调整规模，减少投入，甚至与互补型企业重组，