内科学教案循环系统疾病风湿性心瓣膜病

1教案首页授课专业年级学生数授课教师农村医学专业二年级48人杨政课程名称授课类型教学手段授课时间内科学理论课多媒体教学2012年3月6日授课内容第三篇循环系统疾病第七章风湿性心瓣膜病第一节二尖瓣狭窄学时数2学时教材及参考书:教材：《内科学》（马家骥主编卫生部规划教材人民卫生出版社2008年6月第五版）教学目的及要求：1、知识目标：根据《内科学教学大纲》的要求，通过本次课程的学习，要求学生掌握风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄的临床表现、并发症和治疗；熟悉病因、发病机制及病理；了解的发病情况、辅助检查和预防。2、能力目标：授课的对象为临床医学生，他们即将走向临床工作一线，本次课程以培养学生的临床思维能力和自主学习能力为主。3、德育目标：通过本次课程的学习，激发学生的学习兴趣，调动学生学习的积极性，并通过本节课程的学习，了解风湿性心瓣膜病的危害，提高对该疾病预防的重视。教学重点难点：重点：二尖瓣狭窄的临床表现及并发症。难点：二尖瓣狭窄的病理生理改变、辅助检查、鉴别。教学方法：本课主要采取讲授法、演示法、比较法、提问法、举例法、多媒体辅助教学等多种教学方法，同时注重联系执业资格考试的知识点详细讲解。教具准备：多媒体教学设备、心脏听诊模拟人、心脏模型县级优质课教案2滦县职业高级中学教案副页教学内容时间分配教学活动复习提问：1、心脏瓣膜的分类？2、血液循环的路径（大循环、小循环）病例分析：患者，女，47岁。因活动后心慌、气短20余年，加重2周入院。体检：呈二尖瓣面容，颈静脉轻度怒张，心尖搏动未超过左锁骨中线第五肋间。心率不齐，心音强弱不等。心尖部闻及隆隆样舒张期杂音及3/6级粗糙的全收缩期杂音。X线检查：左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后移。心电图检查：P波宽度＞0.12s，伴切迹，Pv1终末负性向量增大。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。思考问题：1、该患者主要症状有哪些？2、体格检查中有阳性意义的体征3、辅助检查中哪些项目存在异常情况？什么原因导致的？4、初步诊断为什么疾病?导入新课：心瓣膜病一、概念：心瓣膜病是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、黏液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着或先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索及乳头肌）解剖结构或功能上的异常，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化。二、病因临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心脏瓣膜病，其次为动脉硬化及老年性退行性变所致的瓣膜钙化、增厚、冠心病心肌梗死及慢性心肌缺血引起的乳头肌纤维化伴功能障碍、感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到。在风湿热的病变过程中,约有3/4病例的病变侵及心脏，而引起心肌、心内膜、心包和瓣膜病损。风湿性心内膜炎反复发作，则产生慢性心瓣膜病，其中以二尖瓣病变为最常见（约占95％），其次为主动脉瓣病变(25％)及三尖瓣病变(10％)，而肺动脉瓣病变则极少见(1％)。本节课主要讲授：二尖瓣狭窄5分钟3分钟4分钟以下划线部分为板书内容学生分析病例，思考问题通过复习提问，病例分析，导入新课通过观察心脏模型和图片，引导学生回顾心脏解剖结构和生理功能，使学生正确认识心瓣膜病的概念。教师介绍病因学特点，要求学生掌握引起常见心瓣膜病的病因为风湿热，常见受损瓣膜为二尖瓣。3教学内容时间分配教学活动三、病理解剖及病理生理自风湿性心内膜炎起至形成二尖瓣狭窄的时间约需2年。一般根据其病变严重度的不同，分为三种病理类型：隔膜型，前后叶的边缘呈纤维增厚、粘连，偶有钙化，使瓣孔狭窄，瓣膜本身病变较轻，活动一般不受限制；隔膜漏斗型，瓣膜本身病变较严重，同时腱索亦发生粘连、缩短，使瓣膜边缘约1cm的组织受到牵拉,形成漏斗状，前瓣的大部分仍可活动，但受到一定限制；漏斗型，瓣膜本身有严重纤维化，腱索乳头肌异常缩短，使瓣膜僵硬，呈漏斗状狭窄。二尖瓣狭窄时引起的血液动力学改变与狭窄的严重度明显相关。临床上一般按狭窄瓣孔长径的大小划分狭窄的程度为轻度（1.2cm）、中度(0.8～1.2cm)及重度（0.8cm）三种。当狭窄瓣孔减缩至1.2～1.5cm以下时，由于舒张期左房流注至左室的血流受限,左房压力增高,左房—左室的舒张期压力阶差增大,从而左房出现肥厚、扩张,肺静脉及肺微血管也相应出现压力增高及扩张,而形成肺瘀血;运动后心排血量不能如正常人那样增高或不增高，甚至反可下降。一般情况,中度以下的狭窄,依靠左房的代偿机制尚能维持接近正常的排血量,但运动后心排血量不仅不增加,常反而减少；若肺微血管压力增高超过血浆胶体渗透压(30mmHg)时，则可产生肺水肿；但肺小动脉痉挛，可使肺高压更明显，右心负荷更加重而导致右心衰竭；右心衰竭使肺动脉压力降低，也间接地使肺微血管压不至于过分增高。10分钟8分钟通过图片讲解二尖瓣狭窄按病理类型和瓣膜狭窄程度分类，加强学生直观印象，激发学生积极性。学生观察图片，总结分析心瓣膜病病理类型和按狭窄程度分类通过心脏血液循环路径和二尖瓣狭窄特点，引导学生分析血流动力学和机体代偿变化，培养学生独立思考和分析解决问题的能力。引导学生归纳知识点，培养学生总结的能力。4教学内容时间分配教学活动四、临床表现（一）症状1.呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。若有房颤，感染，发热，妊娠，分娩等原因可诱发急性肺水肿。2.咯血1）突然大量咯血。2）痰中带血。3）大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽：常表现为卧床时干咳。4.声音嘶哑（二）体征1.二尖瓣面容：双颧呈绀红色。2.二尖瓣狭窄的心脏体征1）心尖搏动正常或不明显。2）心尖区S1亢进。若瓣膜粘连严重，僵硬，则S1减弱甚或消失。3）二尖瓣开瓣音，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，提示二尖瓣弹性尚好。4）心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递增型的杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。3.伴肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征1）肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右室收缩期抬举样搏动，P2亢进或分裂。2）相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音，称Graham-Steel杂音。3）右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。五、辅助检查1.胸部X线：典型者心影呈梨形，称二尖瓣型心。表现为左房、右室增大，肺动脉段凸出，主动脉结缩小。可见肺淤血表现。12分钟3分钟引导学生根据病理生理改变，推理二尖瓣狭窄时主要临床表现，培养学生逻辑思维能力。图片演示二尖瓣面容特点通过心脏模拟听诊，让学生进一步巩固学生对二尖瓣狭窄杂音的理解记忆，加强理论和实践相联系。通过X线图片和心电图图片的讲解，加深学生对辅助检查的认识，拓展学生知识面，培养综合分析的能力。5教学内容时间分配教学活动2.心电图：左房扩大，可有“二尖瓣P波”和右室肥厚。P波增宽，时限≥0.12s，常呈双峰型，两峰间距≥0.04sV1导联R/S≥1，呈R型或Rs型；RV1+SV5＞1.05mV；电轴右偏3.超声心动图（UCG）：（1）M型：典型表现是城墙样改变，二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动。（2）二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测二尖瓣口面积；（3）食管超声4.心导管检查：一般经详细的UCG检查，不必再行本项检查。六、鉴别诊断心尖区出现舒张期杂音尚见于如下情况：1.相对性二尖瓣狭窄：见于重度贫血、扩张型心肌病、重症心肌炎、甲状腺功能亢进、左向右分流的先天性心脏病及严重二尖瓣反流。多有相关疾病的其他临床表现，结合超声心动和其他辅助检查一般不难鉴别。2.Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。3.左房黏液瘤：杂音多随体位而变动，其前有肿瘤扑落音，还可伴有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞等。七、进一步检查1.胸片2.心电图3.UCG4.经食管超声心动图5.合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病八、治疗治疗原则①抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正②纠正心力衰竭及其它并发症③对症支持治疗4分钟3分钟7分钟4分钟4分钟讲解需要与二尖瓣狭窄易混淆的疾病，并说明鉴别要点，引导学生学会鉴别的技巧，强化学生对并发症的进一步认识与掌握。引导学生通过病情可能出现的改变，学会考虑使用什么辅助检查来进行动态观察，增加学生的临床实践能力。6教学内容时间分配教学活动④外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗内科治疗(1)应避免剧烈体力活动，呼吸困难者应减少体力活动，定期复查。(2)积极预防及治疗风湿活动，风心病患者需预防链球菌感染与风湿热复发及感染性心内膜炎的发生，可给予长效青霉素，长期甚至终生使用。(3)急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用毛花苷丙降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选毛花苷丙降低心室律。右心衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。(4)心房颤动：易诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时可静注β-受体阻滞剂。对急性心房颤动伴快速心室率或持续性心房颤动病程小于1年、左房前后径60mm、无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征者，可选择电复律或药物复律（胺碘酮、索他洛尔等），于复律前3周和转复窦律后4周用抗凝剂华法林以预防转复窦律后的动脉栓塞。(5)右心衰竭：限制钠盐摄入，用洋地黄制剂，慎用利尿剂。(6)抗凝治疗：出现栓塞情况时除一般治疗外，可用抗凝或溶栓治疗。外科治疗①有症状，二尖瓣重度狭窄；②有症状，二尖瓣中度狭窄，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大者需行外科手术治疗。有风湿活动者，须在风湿活动控制半年后再考虑手术。(1)球囊扩张或二尖瓣交界闭式分离术：明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积37.5px2，可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左房血栓形成，窦性心律。(2)二尖瓣置换术：适用于超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全者。术后需监测凝血指标，常用“国际标准化比值”(INR)：机械瓣膜置换术后应终生口服抗凝药物治疗，INR值维持在1.8-2.5之间；生物瓣膜5分钟5分钟通过病因、病机引导学生推理风湿性心瓣膜病的治疗关键措施，让学生掌握根据个体的不同情况，选择合适的不同的治疗方法。通过图片使学生直观、生动地掌握手术方法。熟悉术后用药监测指标，引导学生学7教学内容时间分配教学活动置换术后需口服抗凝药物治疗3个月，维持INR值在1.8-2.5之间。预后取决于瓣膜狭窄、心脏增大程度及心功能情况、是否伴有多瓣膜损害、手术治疗的可能性、风湿活动复发控制及并发症预防情况。从风湿性二尖瓣狭窄自然病程看：代偿期患者一般可保持轻至中度劳动力达20年以上；如心脏显著增大，则只有40%患者可生存20年；从出现明显症状到丧失工作能力平均7年；从持续心房颤动到死亡一般为5年。及时手术治疗可维持中等体力劳动及正常生活及常人寿命。病例分析：引导学生分析前面病例，。3分钟会组合不同的方案。通过分析病例，培养学生临床思维能力，同时对重点难点进行强化记忆。小结：心瓣膜病是指各种原因引起心脏瓣膜单个或多个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化。临床上最常见的瓣膜病为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣病变为最常见。病理类型：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。按狭窄程度分轻、中及重度。病理生理改变：左房压↑→肺静脉压↑→肺顺应性↓→呼吸困难。心率↑→舒张期↓→左房压↑→急性肺水肿。临床表现：症状有呼吸困难、.咯血、咳嗽、声音嘶哑。体征主要有二尖瓣面容、心尖区舒张期杂音，伴震颤或伴肺动脉高压和右心室扩大。辅助检查：X线：心影呈梨形，可见肺淤血。心电图：左房扩大，可有“二尖瓣P波”和右室肥厚。鉴别诊断1.相对性二尖瓣狭窄2.Austin-Flint杂音3.左房黏液瘤治疗①各种诱发因素的纠正②纠正并发症③对症支持治疗④外科手术治疗。5分钟教师引导学生总结回顾知