内科护理学知识要点

内科护理学知识要点第一章呼吸系统疾病病人的护理第二节支气管哮喘病人的护理一、病因和发病机制（一）发病机制★哮喘发病与气道的变应性炎症(本质)有关，包括速发型及迟发型哮喘反应。重要特征：气道高反应性（二）病因和诱因1．过敏原速发型哮喘反应，属IgE介导的★I型变态反应。迟发型哮喘反应，一般认为是气道变应性炎症的结果。2．感染哮喘急性发作常见的诱因。3．其他环境、气候因素；某些食物，如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；某些药物，如阿司匹林、b受体阻滞剂（普奈洛尔）等；精神因素；剧烈运动均可诱发哮喘。二、临床表现典型发作：发病前多有鼻咽痒、打喷嚏、流清涕和咳嗽等先兆症状，随即突感胸部紧闷，继而出现★呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音。痰黏稠、不易咳出，病人常被迫坐起。严重发作时，张口抬肩，用力喘气，额部出汗，精神烦躁，出现发绀。三、有关检查1．血象检查：血清IgE在外源性哮喘时增高。2．胸部X线检查：双肺透亮度增高，过度充气状态3．血气分析：早期PaO2下降，PaCO2亦下降；重症哮喘气道严重阻塞，PaCO2升高。4．痰液检查：嗜酸性粒细胞增加5.呼吸功能检查：FEV1/FVC%70%,PEF下降四、治疗要点防治原则为消除病因、控制发作及预防复发。（一）消除病因去除过敏引起哮喘的刺激因素。★脱离变应原为防治哮喘最有效方法（二）应用支气管解痉1．b受体激动药★为控制哮喘急性发作的首选药，平喘效果迅速，可口服制剂或气雾剂吸入。2．茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张剂。常用口服，必要时用葡萄糖注射液稀释后静脉诸如或滴注。本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌内注射。静脉用药速度过快或浓度过高，可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降，严重者可致心搏骤停。急性心肌梗死及血压降低者禁用。3．抗胆碱药物主要抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，如异丙基阿托品雾化吸入。（三）抗炎药物★1．糖皮质激素是控制气道炎症最有效的药物。用于中、重度哮喘，其作用是抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。常用泼尼松口服30~40mg/d，重症先静脉使用氢化可的松或地塞米松，病情控制后改为口服激素，一般不宜长期应用。2．色甘酸钠可稳定肥大细胞膜，对预防运动和过敏诱发的哮喘最有效。主要不良反应为对呼吸道的刺激，个别病人可引起恶心、胸闷等不适感。3．抗生素伴有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等。五、护理措施（一）改善通气，保持呼吸道通畅1．协助排痰痰液粘稠时多饮水，每天进液量至少为2500ml，或使用蒸汽吸入，或遵医嘱给予祛痰药物，并定期为病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持续状态者每日宜静脉补液2500~3000ml，以稀释痰液，滴速为40~50滴/分。哮喘病人不宜用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管哮喘症状加重。2．给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧。（二）放松身心消除恐惧1．环境保持病室湿度在50%~60%，定期空气加湿。室温维持在18~22ºC，不摆放花草，不使用羽毛制品。2．消除紧张情绪必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大剂量镇静剂，以免抑制呼吸。3．休息及饮食避免进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蛋等。（三）防治并发症（四）预防哮喘复发1．避免接触过敏原及非特异性刺激物。2．应用色甘酸钠预防发作。第三节慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病人的护理慢性支气管炎临床上以咳嗽、咳痰、喘息及反复发生为特征，常可并发慢性阻塞性肺气肿。肺气肿病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和Ⅱ型呼衰。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。一、病因和发病机制(一)病因1．吸烟2．感染3．大气污染4．气候5．遗传因素（二）发病机制在发生气流阻塞时，★小气道病变是主要原因。二、临床表现（一）慢性支气管炎的症状、体征★慢支症状表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。（二）阻塞性肺气肿的症状、体征★主要症状为逐渐加重的呼吸困难，肺气肿的体征为：桶状胸，呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减弱。三、有关检查（一）血液检查（二）X线检查★（三）肺功能检查COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积占总量百分比增加。四、诊断慢支：“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症COPD：存在不完全可逆的气流受限四、治疗要点五、护理措施（一）遵医嘱给予抗感染治疗，有效地控制呼吸道感染（二）改善呼吸状况★1．合理用氧氧疗非常重要，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1~2L/min。每天氧疗时间不少于15小时，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2．呼吸训练（1）缩唇呼气（2）腹式呼吸用鼻吸气，经口呼气。呼与吸时间比例为2~3:1，每分钟10次左右，每日训练2次，每次10~15分钟六、健康教育1．戒烟,使病人了解吸烟的危害2．增强体质，进行耐寒训练。重视缓解期营养摄入，改善营养状况。3．坚持全身运动，坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。4．家庭氧疗的指导，长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量。5．居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高，在心理上应更多给予关注与帮助。第四节慢性肺源性心脏病病人的护理慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。一、病因和发病机制（一）病因：支气管、肺部疾病（二）发病机制★1．肺动脉高压的形成缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒均可引起肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。2．右心室肥大和右心功能不全二、临床表现肺、心功能失代偿期★1．呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表现。（1）低氧血症：明显发绀、呼吸困难加重、心率加快和脑功能紊乱引起反应迟钝、抽搐、昏迷等。（2）肺性脑病：因缺氧和二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的一个综合征，表现为头痛、神志恍惚、淡漠、谵妄、昏迷、球结膜充血水肿、皮肤潮红、多汗。★2．心力衰竭以右心衰为主。（1）心悸、呼吸困难、厌食、上腹饱胀、恶心、少尿等。（2）严重发绀、颈静脉怒张、肝大有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、心率增快、三尖瓣区或剑突下收缩期吹风样杂音更加明显并可听到舒张期奔马律。三、有关检查★1．血液检查：红细胞及血红蛋白升高，血液粘稠度增高2．超声心动图检查：右室右房增大征3．血气分析：低氧血症、高碳酸血症、早期pH值下降。★4．心电图：电轴右偏，肺型P波★5．X线检查：肺动脉高压征和右心室增大等四、治疗原则肺心病的治疗以治肺为本、治心为辅为原则。（一）急性加重期治疗1．控制感染2．维持呼吸道通畅纠正缺氧和二氧化碳潴留。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1~2L/min，24小时持续吸氧。长期氧疗，采取一昼持续吸氧15小时以上，吸入氧浓度在25%~29%，可以提高生存率，改善生活质量。3．强心、利尿治疗肺心病使用★利尿是以缓慢、小量、间歇为原则，以避免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低钾血症。心衰控制仍不满意时可加强心药。由于肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时宜快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低钾血症，用药过程中密切观察毒副作用。（二）缓解期治疗五、护理措施1．及时清除痰液，改善肺泡通气进行机械吸痰，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。★2．持续低流量吸氧氧浓度一般在25%~29%，氧流量1~2L/min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性II型呼衰，病人的呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，二氧化碳潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既能提高PaO2改善缺氧，又不致加重二氧化碳的潴留。3．有水肿的病人宜限制水、盐摄入4．改善营养情况5．加强锻炼6．慎用镇静剂病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，禁用麻醉剂及影响呼吸中枢功能的镇静剂如吗啡、哌替啶、巴比妥类；必要时可选择地西泮，以免诱发或加重肺性脑病。六、健康教育第六节肺炎病人的护理一、分类及特点（一）按解剖位置分类1．大叶性肺炎肺泡性肺炎，致病菌多为肺炎球菌。2．小叶性肺炎支气管肺炎3．间质性肺炎（二）按病因学分类细菌性肺炎最为常见，细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌。（三）根据感染来源分类★1．社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。★2．医院获得性肺炎病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌。二、肺炎链球菌肺炎的护理★肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布，临床表现以寒战、高热、咳嗽及咳铁锈色痰为特色。（一）病因本病在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。病人多见于既往健康的男性青壮年。（二）临床表现1．全身症状起病急骤，寒战高热，体温数小时升至39~40度，口角和鼻周常可出现单纯性疱疹。2．呼吸系统症状（1）胸痛：多发生于患侧，咳嗽时加剧。（2）咳嗽、咳痰：痰由黏稠逐渐变为脓性。痰可呈典型的铁锈色。★（3）呼吸困难：病变范围较广时可因缺氧出现呼吸困难和发绀。★3．体征病变范围较广可出现实变体征，语颤增强，叩诊呈浊音，病变处可闻及管状呼吸音及湿性啰音。4．中毒型（休克型）肺炎肺炎伴末梢循环衰竭，称为中毒性肺炎或休克性肺炎。★中毒性肺炎病人多在发病早期呈现休克状态，临床表现为血压突然下降，多在80/60mmHg以下，严重者血压甚至测不出。面色及皮肤苍白，四肢阙冷，脉搏细速，唇指发绀。可出现呕吐、腹泻、肠麻痹、黄疸等消化道症状以及因中毒性心肌炎导致的心动过速、心律失常，甚而心功能不全等表现，以及谵妄、幻觉、昏迷等神经系统症状。（三）有关检查★1．血白细胞计数可达10~20X109/L，中性粒细胞比例增至0.8以上，并有核左移和细胞内中毒性颗粒。★2．X线胸片示病变早期肺纹理增多或局限于一个肺段或肺叶的淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。（四）治疗原则1．肺炎链球菌肺炎★首选青霉素治疗。如抗生素治疗有效，24~72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。★2．尽量不用退热药，避免大量出汗而影响临床判断。3．休克型肺炎首先应注意补充血容量；宜选用2~3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药；但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。（五）护理措施1．缓解不适，促进身体休息2．促进排泄，改善呼吸★气急者给予半卧位，★或遵医嘱给予氧气吸入，流量2~4L/min。3．密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有中毒型肺炎的可能：①出现精神症状；②体温不升或过高；③心率140次/分；④血压逐步下降或降至正常以下；⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，一般情况衰竭；⑥白细胞过高（30×109/L）或过低（4×109/L）。★4．中毒型肺炎的抢救和护理（1）病人应平卧，头部抬高15°，保温、给氧。（2）迅速建立两条静脉通道，输液速度不宜过快。（3）严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量：同时配合医师做好抢救工作。（4）进行抗休克和抗感染治疗：①纠正血容量；②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），是收缩压维持在12~13.3kPa，严密监测血压变化；③注意水电解质和酸碱失衡，如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑由肾功能不全；④监测血气及电解质；⑤抗感染治疗：按医嘱定时给予抗生素，并注意其不良反应