内科感染相关皮肤病的诊治

内科感染相关皮肤病的诊治首都儿科研究所高莹一、内科感染相关皮肤病概述皮肤是全身最大的器官，在内科出现感染时，皮肤上往往可能会有一定的表现，有些内科感染性疾病以皮肤病作为首发表现。内科感染相关皮肤病有：梅毒、链球菌感染性皮炎/猩红热、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、川崎病。二、胎传梅毒近年来我国性传播疾病的发病率逐年上升，尤其是梅毒的发病率居高不下。2009年梅毒全国的报道是10757例，比2008年上升了13.47%，2010年全国报道11346例，升高近10%。而且在检索文献时发现有很多例被误诊为湿疹的胎传梅毒病例报道，所以要和湿疹做鉴别，胎传梅毒红斑一般是有轻度侵入性的暗红色或者淡红色斑，甚至有时是通红色的斑片，具有特异性。病例1：患儿，女，2个月，因“全身红斑1周”就诊，查体：系统检查未见明显异常。从PPT4的图片可以看到，患儿整个头皮、耳后有多发的、潜在分布的淡红色斑片，有的斑片可见片状脱屑，颜色较淡，并发；下肢可见数十个潜在分布的暗红色或淡红色斑点；比较典型性是足趾部位的多发暗红色斑片，有脱屑，分布的相对均匀，无任何抓挠不适。血常规检查、TORCH检查、血生化检查均无任何异常。但结合临床表现，有经验的儿童皮肤科医生可能会考虑两个病：红斑狼疮和梅毒。ANA谱：ANA1：1000≤滴度≤1:3200（阴性≤1:100），dsDNA、SSA、SSB、Sm、SCL-70均未见异常；RPR++++,TPHA+。详细追问病史，患儿父亲有梅毒史。母亲孕期未诉异常，未经抗梅毒治疗，母亲血清学检查：RPR+，TPHA+。患儿诊断为胎传梅毒。患儿母亲面部有痘疮样印记伴暗红色斑片，身体其他部分无异常。胎传梅毒的传播途径：胎儿在母体通过血源性途径感染。临床表现：早期先天梅毒（＜2岁）：围生期或生后3个月内出现，恶液质，获得性二期梅毒疹相似的皮肤表现，大疱，口周或肛周的线状皲裂；晚期先天梅毒（2岁）：Hutchison三联征（牙齿异常、角膜异常、听力视力异常）。实验室检查：非螺旋体抗原血清试验RPR；螺旋体抗原血清试TPHA、FTA-ABS19sIgM。RPR并不是梅毒特异性的抗体，如狼疮及其他免疫性疾病患者都有可能出现RPR的反应性，但是它可以反映梅毒的治疗效果以及梅毒病情的活动性，如果得到比较有效的治疗之后，患者RPR转阴之后，再观察一段时间，如果无其他问题，可以判断治愈。临床上最常用的是TPHA，它是标志性抗体，只要感染过梅毒，TPHA一定会持续阳性，一般不被移转。FTA—ABS19sIgM可以帮助判断是否为新近感染。治疗：新生儿被证实或有高度可能性或母亲早期梅毒未治疗：水剂青霉素5万单位/kg，生后前7七天，每12小时静脉滴注1次，后3天，每8小时静脉滴注1次（共10万-15万/(kg.d)，共10天）；或普鲁卡因青霉素5万单位/kg，每天肌注，共10天。三、链球菌感染性皮炎病例2：患儿，女性，6岁，以发热咽痛3天，全身起疹1天就诊。发热后口服头孢类抗生素及清热中药。否认药敏史。患儿面中部、鼻背、额中部、面颊、前胸和后背、整个手臂满布多发性红色丘疹，鸡皮样外观；舌头有红色乳突样的结构，草莓舌。患儿为一对双胞胎，同时发病的，临床表现相同（PPT21）。血常规：白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEU）、C反映蛋白（CRP）均升高。如果孩子伴有发热、高烧不退等相关的猩红热典型的症状，可能会诊断为猩红热，但患儿无明显高热史，皮肤科诊断为链球菌感染性皮炎，用头孢类或青霉素类消炎药才能够控制病情。链球菌感染性皮炎和猩红热的病原体相同，是一种A组β溶血性链球菌感染，感染之后释放红疹毒素，引发变态反应，好发1-10岁儿童，发热、咽痛，儿童可出现呕吐及腹痛，发病12-48小时出疹：从颈胸腋至全身鸡皮样发疹，是链球菌感染性皮炎的典型表现，咽喉红肿和草莓舌，7-10天后手足脱屑。其并发症有：化脓性并发症：鼻窦炎、淋巴结炎等；中毒性并发症：心肌炎及心内膜炎等；变态反应性并发症：肾小球肾炎、风湿热等。血常规可见：白细胞及中性粒细胞升高；咽拭子培养：溶血性链球菌。隔离、抗生素治疗10-14d（用足疗程）。四、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征从PPT27、28中图片可以看到，患儿口周皲裂脱屑，躯干弥漫性红疹。PPT29-31图中患儿下颌有大片的黄色结痂，面部颈部烫伤样皮肤糜烂，相对比较表浅。PPT32图片中患儿躯干半圆形垂坠状大红疱和泡状糜烂。患儿均为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）。葡萄球菌烫伤样皮肤综合征多发生于6岁以下儿童，由噬菌体II组金黄色葡萄球菌引起，分泌表皮剥脱毒素，作用于表皮颗粒层，导致皮肤分离和大疱形成。前驱症状有发热，乏力，皮肤触痛。通常有头部的红斑，并在48h内蔓延，形成表浅松弛大疱，1-2d脱皮遗留湿润基底。“悲伤”面容，口周结痂，放射状裂纹。3-5d后皮损脱屑结痂。通过治疗，病变可在1-2周消退，不留瘢痕，不留后遗症。病死率儿童为3%，成人可达50%（一般存在基础疾病）。根据临床表现进行诊断，诊断后抗生素治疗至少1周。葡萄球菌烫伤样皮肤综合征需和中毒性表皮松解症（TEN）进行鉴别诊断，PPT38中上图患儿为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，下面两个图是中毒性表皮松解症。两者的鉴别有：葡萄球菌烫伤样皮肤综合征病因为产生毒素的金黄色葡萄球菌感染，好发于婴幼儿和儿童，组织病理改变为表皮颗粒层裂隙，真皮缺乏炎症浸润，皮疹分布为皮损广泛，双屈侧为重，不累及黏膜，Nikolsky征存在于表面未受累及的皮肤，面部口唇结痂，放射状皲裂、面部轻度胀痛，治疗为抗生素治疗及支持疗法；中毒性表皮松解症的病因常为药物引起，好发于成人，组织病理改变为真皮表皮分离，真皮有不同程度的炎症浸润，皮疹累及的面积较少，黏膜受累，有糜烂，Nikolsky征在某些部位出现，难引出，面部唇红部红肿、糜烂，治疗方法为标准烧伤处理方法，IVIg和糖皮质激素治疗。五、川崎病男性患儿，4岁，发热6天，全身红斑伴手足红肿4天。从PPT40-44可以看出，患儿表情痛苦、嘴唇充血性红肿，球结膜轻度充血，左眼内侧明显充血，拒绝拍照，整个手部明显的肿胀，足趾发红，下肢潜在水肿性红斑。川崎病最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并且有以下五项中的至少四项：第一：双眼结膜充血（非渗出）；第二：唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及眼部黏膜弥散性充血；第三，多形性皮疹；第四，四肢末端改变：急性期掌跖发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及皮肤移行处膜样脱皮；第五，急性颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，直径＞1.5cm。该患儿符合川崎病的诊断标准（KD）。川崎病又称黏膜淋巴结综合征，是广泛累及全身中、小血管的急性发热出疹性疾病，为导致儿童后天性心脏疾病的主要原因。主要发生于6个月-5岁幼儿，小于2岁儿童发病率最高，亚洲人群发病率最高，发病原因仍未清楚，可能与感染因素、免疫紊乱有关。诊断困难，并发症多，早期评估和诊断尤为重要，需注意诊断的5项指标不是在一个时间点同时出现，应动态观察，若发热≥5d，主要临床症状不足4项，若二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉瘤或者冠状动脉扩张者也可诊断KD。随着人们认识的不断深入，有学者提出不完全型川崎病(incompleteKD，IKD)，IKD的定义：患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens—Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染等发热性疾病。口服阿司匹林+静滴丙种球蛋白(IVIG)是治疗本病的有效手段。六、小结总之，对于感染性疾病的诊断，胸中有存货，对各种疾病的临床表现、诊断标准等要了然于胸；眼观要全面，要对患者做全面仔细的检查，避免漏查和误诊；要全面仔细分析，诊断时做到心中有把握，随访要及时跟上。