冠心病抢救记录

抢救记录（一）这是多年前我的一位病人，差点误诊，提供给各位同仁，不要犯类似错误。男性，71岁，入院前3天心悸后发生晕厥，在外院查心电图为三度房室传导阻滞，诊断“冠心病”，给预阿托品、硝酸甘油等，出现快速房颤而专我院。入院查体：体型消瘦、慢性病容、表情淡漠、心率120/分，房颤律，余查体阴性。心电监护是房颤和房室传导阻滞交替出现。诊断“冠心病”。给预抗心律失常、改善心肌供血、对症等治疗，无效。因病人消瘦，追问病史发现病人大便次数多、大便不成形，方查甲状腺功能，纠正诊断为“甲亢”。停用以前的药物，单纯抗甲状腺治疗，病人病情好转。从此例患者得出：老年患者甲亢表现常不典型,可以缓慢性心律失常为首发表现，问病人一定要仔细。此后，我再没误诊过类似病人。（二）青年女性，因逐渐胸闷，全身冷汗8小时入院。半月前因甲状腺癌行相应手术，术后病理为甲状腺癌，术前腹部CT无异常。术前1年多次出现胸闷，逐渐加重，突然消失，时间数分钟。体检：血压200/120mmhg，青年女性，甲状腺处手术疤痕，双肺呼吸音清，心率快，心音有力。腹软，无包块。心电图示房性心动过速。血糖正常。首先考虑病人的症状系心动过速引起，用西地兰、心得安、心律平后，心动过速有130次降至98次，但病人症状不能缓解，仍然全身冷汗，血压不降。1小时前，出现室早，10分钟前，出现室颤，现复苏成功，但症状同前。频死感强烈。上述治疗无效，马上考虑嗜铬细胞瘤，追问病人娘家人，病人术前并未行腹部CT检查。马上按嗜铬细胞瘤处理（持续滴注酚妥拉明），成功。其后腹部B超、CT均提示肾上腺嗜铬细胞瘤。经验与教训：1.不可完全相信病史。第一次病史有其丈夫提供，一般情况下因该是可信的。但该病人术前医院要求作腹部CT被其丈夫拒绝，他怕承担责任，所以提供了假病史。最初我们也考虑是否有嗜铬细胞瘤的可能，但其丈夫的病史对我们产生了误导。2.不明原因的一组交感神经兴奋症状群（症状严重者），首先考虑嗜铬细胞瘤，其次考虑低血糖。3.嗜铬细胞瘤患者，使用a受体阻滞剂前，不能用β受体阻滞剂，因为会加重血管痉挛4.使用a受体阻滞剂后，即使到达治疗量，病人的症状也需要一定的时间改善。症状改善前，如无确切的证据，不要轻易否定诊断。5.使用β受体阻滞剂影响结果判断。6.西地兰、心律平使用时间需要时间间隔！如果间隔在半小时内，用药后极易发生室颤！！！！！（此条有pufeng战友提供：）7.甲状腺髓样癌有可能合并嗜铬细胞瘤（MEN－Ⅱ)（此条有h797版主提供）。该病人术后病理确实为甲状腺髓样癌。这例病人曾在线求助，再次对众多战友的帮助表示感谢！！！！！（三）急性下壁心肌梗死合并心衰误诊为腹腔结核1例：患者，男，53岁，因腹部胀痛伴发热、盗汗7天入院。既往史：2年前，曾在外院诊断为肺结核。经抗结核治疗近1年后治愈，之后未再复发；否认有心血管病史；长期在牧区工作。入院查体：体温37．5~C，脉搏104次／min，呼吸24次／min，血压l0o／印nun№。精神欠佳，扶入病房，口唇轻度发绀，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性音，心率104次／min，律齐，无杂音。腹软，剑突下及脐周有轻压痛，移动性浊音可疑，双下肢轻度浮肿。辅助检查心电图示窦性心动过速。血沉24mm／h。血常规示白细胞12．0×lO9几、红细胞4．0×l0／L、中性粒细胞O．78、淋巴细胞0。35、结核抗体阳性。胸片示左肺陈旧性肺结核。B超示：(1)肝、胆、胰、脾、双肾未见异常；(2)胸腔和腹腔少量积液。故人院诊断为结核性腹膜炎。给予抗结核对症治疗后，上述症状无缓解，且双下肢浮肿加重，逐渐出现胸闷、胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，急查心肌酶谱示CK—MB160u／L，心电图示Ⅱ、nl、aVF导联出现坏死性Q波、sr段呈弓背向上抬高，诊断为急性下壁心梗。立刻停用抗结核药物，改用营养心肌、改善冠状动脉供血、强心、利尿等对症治疗半月余，症状逐渐缓解。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波、sI1段无明显抬高，胸腔和腹腔B超未见异常。血常规和血沉均正常，结核抗体转为阴性而出院。讨论与教训：急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致。临床上以持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变等为主要特征。我科收治的以结核中毒症为主的急性下壁心肌梗死患者，经积极更改治疗方案，给予营养心肌、改善冠状动脉出血、强心、利尿等对症治疗后，临床症状逐渐缓解。出现误诊的原因主要有以下几点：(1)对心梗的临床表现认识不足；(2)接诊医生经验不足，因高原地区是结核传染病高发地，惯性思维，仅抓住既往史即诊断为结核性腹膜炎，并给予抗结核药物治疗；(3)未进行认真细致的体格检查及必要的辅助检查。所以在临床工作中，对于年龄50岁出现以腹痛为主诉的患者，除考虑胃肠道疾患外，还应考虑是否有心血管疾患，及时完善相应的辅助检查，明确诊断，避免给患者造成不必要的痛苦，延误治疗和临床治愈时问。（四）患者男20岁学生主诉：反复心悸、气促2年，加重3天现病史：患者于2年前出现活动后出现心悸、气促，无胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，持续时间不等，休息后可缓解，一直未作处理。3天前患者跑步（慢跑约100米）后再次心悸、气促伴全身乏力，夜间阵发性呼吸困难，休息后症状缓解不明显，遂来我科就诊住院。发病以来，精神一般，胃纳睡眠尚可，二便正常，体重无明显消瘦。既往史：体质较差，否认有结核、肝炎等传染病史，无重大手术外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：原籍出生长大，无疫水接触、疫区到过史，预防接种史不详。婚育史：未婚未育。家族史：否认家族中有类似病史。否认家族中有遗传性疾病史。入院查体：T36.2。C，P120次/分，R22次/分，BP100/80mmHg。神清，唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓扁平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心尖搏动在左锁骨中线第六肋间外2－3cm，心率120次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。病理征未引出。辅助检查：心电图：1、窦性心动过速2、心肌缺血心脏彩超示：1、左室壁运动异常，收缩力减弱2、全心扩大，以左室明显3、二尖瓣、三尖瓣轻度反流4、LVEF16%胸部X线：1、心影增大2、胸部脊柱正常生理性后突曲度消失3、胸廓扁平诊断：1、扩张型心肌病心功能IV级2、直背综合征治疗：患者住院两天，完善相关检查诊断扩张型心肌病后，因经济原因放弃治疗自动出院，没有追踪。问题：本人是刚进临床实习不久的心内小硕，完全没有临床经验，在这里向各位前辈请教：患者扩张型心肌病应该诊断明确，是否有可能由直背综合征引起的呢？还是巧合？我查过资料，还没见由直背综合征引起扩张型心肌病的文献报道。（五）患者男59岁入院日期：2006年9月22日19时主诉:发作性胸闷2年，加重伴大汗淋漓，四肢乏力1H现病史：患者2年前无明显诱因开始出现发作性胸闷，因无其他明显不适，未作特殊诊疗，后偶有发作。今日下午6点劳作时（搬两块砖）症状加重，胸骨后压榨感，伴有大汗淋漓，四肢乏力。无胸痛、腹痛，无四肢抽搐、大小便失禁。遂急诊至我院，急诊科查体：Bp30/20mmhg,即给予NS扩容，并送入我科。患者发病以来，精神较差，烦躁，入科后呕吐一次，为胃内容物。大小便未解。个人既往史：有高血压病史5年，未作正规治疗，自行服中药。嗜烟，1日1包。家庭史：无特殊。入院体格检查：T不升P30次/分R23次/分BP30/20mmhg，烦躁，平车入院，全身皮肤粘膜未见黄染，颈静脉高度充盈，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律不齐，心音低钝，未闻及杂音，腹平软，肝脾因患者不合作未能检查，四肢皮肤苍白，发凉，四肢关节无红肿，生理性反射存在，病理反射阴性。心电图检查：1、窦性心动过缓，2、急性下壁、右心室心肌梗死，3、一度房室传导阻滞入科后开了3条通道给予1000mlNS快速静滴积极扩容，多巴胺5ug/(Kg*M)+多巴酚丁胺5ug/(Kg*M)升压、阿托品1.0mg提升心率。（但因患者一直烦躁，护士无法固定其的肢体，只好把3条通道都开在左手。后患者一直是左侧卧位，左手受压，遂改了一条通道开在左脚）在22：00时血压仍40/30mmhg。23：00突发紫绀、呼吸浅慢，查体：神志不清，HR13次/分，律欠齐。心电监护示：室早二联律。予利多卡因100mg抗心律失常，阿托品1.0mg提升心率。并给予急救三联。行胸外按压后室早频率减少，但仍〉5次/分，24日01：00血压60/40mmhg。后一直用NS、706、低右轮流扩容，利多卡因3mg/m维持，继续用多巴胺5ug/(Kg*M)+多巴酚丁胺5ug/(Kg*M)升压。至24日7时血压100/60mmhg，体温已能测到，为36.2度，患者精神开始清醒，总入量：4300ml。双下肢凹陷性水肿，一直无尿。24日7时以后一共给了80mg速尿,仍然无尿。晚上6时起，患者开始出现烦躁，给予安定5mg肌注后入睡，一个钟后又开始烦躁。一直间断轮流用安定，杜冷丁，吗啡镇静至25日早上7时患者家属要求转院治疗。总结：患者劳作性胸闷伴颈静脉高度充盈，T不升，心率缓慢，结合心电图检查，急性下壁及右心梗可以确诊。因此重点放在扩容及抗心律失常应该是正确的。想请教：为何我们液体补得比较猛（12小时4300ml，书上说衡量补液的标准可以根据肺部有无湿罗音来判断，这样看来我们补液还是没有超量的）但为什么患者血压上升很慢？？？而且一直无尿？有没有可能合并多器官功能衰竭的可能？（六）患者：男，73岁入院时间：2006年08月25日主诉：肉眼血尿伴小便不能自解1天余现病史：患者于入院前1天无明显原因出现淡红色全程肉眼血尿，血色较为鲜红，伴有多量细小血凝块，尿次增多，尿频、尿痛明显，下腹部阵发性胀痛，严重时难以忍受，尿线变细、每次尿量减少，终末滴沥明显，不伴上腹痛、腰痛、寒颤、发热、面部及下肢水肿、恶心、呕吐等不适。经休息及对症治疗后病情无明显好转，渐有小便点滴状至完全不能排出，下腹胀痛持续性加重，患者遂到我院急诊，以尿潴留收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠差，食欲下降，体重无明显变化。过去史：既往体健，否认有结核、疟疾等传染病史及接触史；对磺胺、止痛片过敏，无其它药物及食物过敏史，1992年曾于院外行经耻骨上前列腺摘除术，术后恢复一般，曾反复出现肉眼血尿，在院外多次检查，怀疑为前列腺癌；无外伤、骨折史；患者高血压5年，余系统回顾无特殊，预防接种史不详。个人史：生于原籍，曾于外地工作多年，后至现单位，无饮酒嗜好，烟龄20余年，每天约20支。无特殊化学毒物接触史，无疫水、疫区接触史，无梦游史、吸毒、输血史等婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故（死因不明），否认家族中有遗传性疾病史。专科情况：双肾区对称，未见皮肤局限性红肿及隆起，双侧肋脊角无压痛，左侧有轻度叩击痛；双侧输尿管移行区无压痛，耻骨上区饱满，压痛明显。阴茎无硬结、阴囊无红肿，双侧睾丸及附睾对称，质中、表面光滑，无结节及触痛。指肛:前列腺体积增大、质中、表面尚光滑、无压痛，中央沟变浅，双侧叶基本对称，未及明确硬结。化验及特殊检查：门诊B超:前列腺明显增大，PSA增高。初步诊断：1、血尿2、急性尿潴留3、前列腺增生4、前列腺癌？病例特点：1、患者老年男性，无明显诱因，病程长，反复发作；2、1992年曾于院外行经耻骨上前列腺摘除术，术后反复出现肉眼血尿，在院外多次检查，怀疑为前列腺癌；3、临床表现:入院前1天无明显原因出现淡红色全程肉眼血尿，血色较为鲜红，伴有多量细小血凝块，尿次增多，下腹部阵发性胀痛，严重时难以忍受，渐有小便点滴状至完全不能排出，下腹胀痛持续性加重而到我院急诊；4、查体: