冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

选择性冠状动脉造影及冠脉介入治疗适应证：1.有不典型的心绞痛症状，临床疑诊冠心病。2.有不典型的胸痛症状需排除冠心病。3.Holter、运动试验提示有客观缺血证据而无临床症状。4.不明原因的心脏增大、心功能不全或室性心律失常。5.急性心肌梗塞早期（起病6-12h）或并发心源性休克拟行急诊PCI；或心肌梗塞患者梗塞部位有存活心肌宜行冠状动脉造影及PCI治疗。6.不稳定性心绞痛，经常规药物系统治疗仍不能控制症状，宜早期行冠状动脉造影明确病变严重程度，以选择性PCI或冠状动脉搭桥术。禁忌症：1.重症心功能不全，如不能平卧1h以上，则不宜行选择性冠状动脉造影，内科药物治疗症状改善后再行冠状动脉造影。2.严重全身感染。3.精神病等不能配合手术。4.有碘过敏所致的休克者不宜行冠状动脉造影。5.严重肾功能不全。6.出血性素质。术前准备：1.术前用药：术前规范化应用拜阿司匹林、氯吡格雷。2.一般化验包括血、尿常规和肝肾功检查，以及血电解质、凝血四项、病毒系列。3.X线胸片、心电图、超声心动图，必要时ECT心脏检查。4.碘过敏试验。5.局部清洁和备皮，选好准备穿刺的血管，选择桡动脉作为入径时行术前Allen试验。6.做好病人及家属的思想工作，消除病人的顾虑，手术单签字。7.术前4小时禁食。8.必要时术前注射地西泮10mg，或给予口服苯巴比妥0.06-0.1g。9.准备好必要的器械。操作步骤：一、选择性冠状动脉造影步骤：1.多选择右侧桡动脉为穿刺插管部位，患者仰卧导管床上，手臂平伸外展30º，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节以上。用利多卡因局部浸润麻醉，在桡骨茎突上1.5-2.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，当带鞘穿刺针见回血，继续向前推送2-3cm，撤出针芯，，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，将导丝送入一定长度后推出针芯，，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入5F桡动脉鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200ug，以防血管痉挛；注入肝素3000u。2.用肝素盐水冲洗泥鳅导丝和造影导管，将泥鳅导丝插入TIG造影导管，尖端与导管尖端平行，进入血管鞘后将泥鳅导丝探入，尖端在导管前方4-5cm，然后将导管与导丝一起送入，直到将造影管送至主动脉根部，撤出泥鳅导丝，回抽2-3ml血弃去，用肝素盐水冲洗导管并与三通加压注射系统相连，在左前斜45º透视下将导管到位。3.左前斜45º透视下左冠状动脉位于显示器右侧，通常将TIG管送至主动脉根部，稍加旋转，看到导管尖跳动之后固定，提示已经到达左冠状动脉口。选择投影体位，完成左冠状动脉造影。4.左冠状动脉造影完毕后，将TIG造影管旋转出左冠状动脉开口，使导管开口转向显示屏的左侧，将造影管向内推送3-4cm后再一边旋转一边后撤，看到导管尖弹跳后固定，提示已经到达右冠状动脉开口。由于TIG造影管远端与IL管相似，到达右冠状动脉时容易引起嵌顿，因此到达右冠状动脉开口后要注意及时“冒烟”，了解有没有嵌顿右冠状动脉开口或圆锥支，并打开压力监测。选择投影体位，完成右冠状动脉造影检查。5.造影结束后，回撤造影管出冠状动脉开口至升主动脉，送入泥鳅导丝，导丝尖端弹出导管尖端一定距离后同时回撤出导管和导丝。二、冠脉介入治疗操作步骤：根据冠状动脉造影结果，制定PCI策略，选择符合病变特点的介入治疗器械。1.指引导管：导管需要与冠状动脉开口同轴，易于到位，且不出现嵌顿。2.导丝：一般病变选择较软的螺纹导丝，血栓性病变避免超滑导丝，有分支的病变选螺纹导丝，完全闭塞病变选超滑或螺纹导丝。导丝要进行塑形，小心操作通过病变。3.球囊扩张：根据血管大小及病变选择合适的球囊，一般球囊血管比＜1.1:1.4.支架：目前可选金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架（DMS），对于近期需要其他手术的患者或者管腔直径大的血管可选BMS，其他大部分病变选择DMS，有时需要用IVUS来指导支架大小的选择。并发症：一、冠状动脉造影术的并发症：1.严重心律失常；2.心肌梗塞；3.周围动脉栓塞；4.其他并发症：包括动脉穿刺口或切口出血、血管穿孔、造影剂反应、感染、心功能不全、肺栓塞等。二、冠脉介入治疗的并发症：1.急性冠状动脉闭塞；2.无复流；3.冠状动脉穿孔；4.支架脱落；5.支架血栓形成；6.对比剂肾病；7.周围血管并发症。术后处理：1.术后密切观察心律、心率及心电图ST段及T波的改变。注意观察穿刺部位，特别是桡动脉、肱动脉穿刺部位渗血情况，穿刺部位远端肢体有无缺血，前臂或上臂有无张力的改变。2.PCI术后应用低分子肝素、双联抗血小板药物；必要时联合应用Ⅱa/Ⅲb类受体拮抗剂。3.冠心病二级预防用药。