冠状动脉造影指南

冠状动脉造影指南盖鲁粤解放军总医院冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。1958年Sones首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。经皮穿刺动脉的方法是1953年Seldinger所介绍,1962年Rickets和Abrams第一次应用,1967年Amplatz和Judkings加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。适应证和禁忌证适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,Sones有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（Q波,ST-T改变）,不典型心绞痛,年龄＞65岁的患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄＞50岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。1987年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证:A无症状的患者1非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损2患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等3可疑冠心病患者复苏成功后B有症状的患者1药物、PTCA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛3心绞痛合并下列情况者:a非侵入性检查发现高危冠心病的根据b同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变c不能耐受药物治疗d基于职业和生活习惯的考虑e反复不明原因的肺水肿5有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前6心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者C不典型胸痛1心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变2怀疑冠脉痉挛3伴有左心功能不全的症状或征象D急性心肌梗死恢复期1休息或轻微活动后出现心绞痛2左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常3非侵入性检查发现心肌缺血证据4非Ｑ波心肌梗死E瓣膜疾病1欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病2＞35岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术F先天性心脏病1有冠心病症状或征象的患者2怀疑冠脉畸形3＞40岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术G其他情况1主动脉病2无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭3＞35岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术冠状动脉造影的禁忌症包括：①碘过敏或造影剂过敏；②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；⑤严重的肝肾功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；⑧发热及重度感染性疾病；⑨其它原因。冠状动脉和左室造影的入路经股动脉法以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。小到5F的造影导管,大到20F的CPS导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以12小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置２～３日而不会损伤血管。大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下2-3cm,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血。股动脉穿刺的方法和步骤。①局部麻醉:这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用1%(5ml:50mg)或2%(5ml:100mg)的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内。一般要注射麻药10ml(100mg)左右。送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。②股动脉穿刺:过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈45°,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进J型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Terumo导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。③送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感。经肱动脉法Judkings1974年曾武断地说,自称能熟练掌握Judkings和Sones两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。但现在的情况与1974年已大不相同。对于一个病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱动脉法较为有利。①腹主动脉以下的血管病变（髂、股动脉）,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能；②在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；③服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。肱动脉切开和缝合患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用２%的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤2-4cm,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用30丝线吊起,以备后用。肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于肱动脉的内后方。在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用Fogarty导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但９５%的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。肱动脉切开的步骤A切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上B止血钳钝性分离肱动脉C橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉D肝素溶液肱动脉内注射E眼科剪分开肱动脉F送入导管G橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血肱动脉切开的荷包缝合用50Tevdek缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄肱动脉切开的横向缝合A将动脉夹置于切口的近端和远端,在３和９点处各做一固定缝线B牵拉固定线动脉切口呈横向C做３个间断缝合D无狭窄可见经皮穿刺肱动脉过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为5或6F。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以35°-40°为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用150cm的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用Terumo导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。先将Terumo导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,Amplatz方法,甚至Judkings方法。冠状动脉和左室造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右Judkings导管和猪尾导管,过去常用7F和8F导管,但现在多用6F甚至5F导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。Judkings法Judkings法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。Judkings曾说,左Judkings导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸张,左Judkings的特殊塑形有两个弧度,第1个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。左冠脉造影1选择合适的冠脉造影导管2穿刺股动脉3插入动脉鞘作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入150cm或者175cm的0.035inch或者0.038inchＪ型导丝,在X线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致的动脉夹层。注入肝素3000U。4将导丝送至主动脉弓助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出3-4ml可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通(manfold)。5记录动脉血压6将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。7推送导管进入冠脉口不同的术者愿意选择不同的投照角度