医学伦理学与医师职业道德修养学习资料第6讲

1医学伦理学与医师职业道德修养相关知识讲座第六讲：医德基本原则与准则一、医德规范体系（一）医德规范体系的概念医德规范体系是指由所有医德要求按照一定的逻辑关系共同组成的医学职业行为规范系统。规范就是规矩、标准，即角色要求。医德规范就是医者角色的道德要求。医德规范从维护医德主体和客体的利益出发，确定相应的义务、责任，集中体现医德的本质属性，是医德的主要内容与核心机制。通过行为规制与良心自律的途径，医德规范体系约束医者个人的行为，调整医学领域中各种利益关系，在医德的整体结构中发挥着极为重要的作用。（二）医德规范体系的构成医德规范体系由医德原则、医德准则和医德范畴三个部分组成。它们在医德规范体系中居于不同的层次，发挥不同的作用，但三者相互关联、相互影响、相互补充。医德原则居于最高层次，是反应医德体系根本性质、体现医德基本精神、高度概括医德关系及其要求的医德规范。医德原则贯穿于医德发展的全过程，涵盖现实医德生活的各个方面，是不同医德体系相互区别的根本标志。医德准则居于中间层次，是依据一定的医德理论和原则制定的具体医德规范。它是医德原则的具体化和现实体现，是医务人员在医疗活动中做出价值判断和行为选择的具体依据，是评价医务人员行为善恶的直接标准。2医德准则可分为一般准则和特殊准则两类。一般准则是医务人员在各种医疗实践中应该普遍遵守的医德准则，反映了医学领域中道德关系和道德行为的共同特点，是对所有医务人员道德行为的共同要求；特殊准则是不同科室、不同专业的医务人员各自应该遵循的特殊的医德准则，反映了具体科室和专业特有的道德关系和道德特点。医德范畴居于最低层次，是反映医德现象及其特征和关系的普遍本质的基本概念。医德范畴可分为广义和狭义两种类型。广义的医德范畴指医学伦理学学科中的所有基本概念；狭义的医德范畴特指医德规范体系中的第三个层次所使用的基本概念，具有特定内容。医德原则居于医德规范体系的主导地位，是调节医学领域各种道德关系的根本准则和最高要求，具有广泛的指导性和约束力，支配和制约着医德的各种准则、范畴和要求，是对医务人员的行为和品质进行道德评价的最高标准。医德准则是医德规范体系中的主体部分，是医德关系普遍规律的反映。它具有五方面的特点，即现实性与理想性的统一、普遍性与先进性的统一、一般性与特殊性的统一、稳定性与变动性的统一、实践性与理论性的统一。医德准则不仅具有很强的约束力和指导性，也具有鲜明的针对性、可操作性和相对的稳定性。医德范畴是医德原则和准则的必要补充，是医德原则和准则的具体化和个体化，主要体现为医德主体内在的自我要求，是医德他律转化为自律，将外在道德约束转化为主体自觉行为的关键环节。（三）医德规范体系的意义1．处于医学伦理学体系的主体地位3医学伦理学属于应用——规范伦理学范畴，主要或最终回答医务人员应该做什么、不应该做什么，怎样做善事而不做恶事。虽然整个医学伦理学体系都离不开对这个问题的回答，但集中和直接回答这个根本问题的任务主要由医德规范体系承当。因此，医德规范体系是构成医学伦理学的主要组成部分，处于医学伦理学的主体地位。在整个医学伦理学体系中，医德理论无疑是极其重要的，但如果缺乏医德规范体系的内容和环节，它们就会成为空泛、无力的口号；医德现实问题无疑也是极其重要的，但如果缺乏医德规范体系的统领和指导，对它们的思考就会局限于就事论事的水平；医德实践规律同样是极其关键的，但如果缺乏医德规范体系给予的标准和依据，无论他律，还是自律，都会陷于盲目境地。这种主体地位是不可忽视和替代的。2．具有指导医德实践的重要作用（1）为医务人员提供行为准则，提升其职业精神。医务人员是医疗活动的主体，除了需要具备丰富的专业知识、熟练的技术和良好的人际沟通能力，更要有正确的价值观念作为自己行动的指南。然而，每个人的价值观都有可能不同，如果单纯以自己的观念指导行为，极可能出现行为不当的情况。依据社会公认和倡导的医德规范，医务人员就会明白什么当为、可为，什么不当为、不可为，从而摆脱思想困惑、无所适从，避免不当行为的发生，更能依据道德规范及时进行自我调整，向积极、良性的方向发展。而医德范畴中提及的“审慎”、“胆识”、“良心”、“荣誉”、“理智”等医德基本范畴，则有助于医务人员提升职业神圣感，激发其对理想人格的追求。4（2）维护医疗关系中各方面的利益。病人利益是医疗关系的核心，但维护病人利益并不意味着必然以牺牲医务人员的利益为代价。事实证明，可以通过某些约定调节彼此间不同层次的需要以及化解不同利益之间的冲突。医德规范体系便发挥着这样的作用。在其指导下，医务人员为社会提供良好的医疗服务，满足人们的卫生保健需求，同时获得精神满足和合理的经济报酬，从而使他们和病人的利益都能得到很好的维护。同样，医疗群体内部人员的各自利益也需要通过医德规范体系进行合理、有序的调节，从而使医疗关系保持和谐与稳定。（3）提高医疗行业的社会信誉。医德规范体系是社会倡导的职业显规则，与医疗职业的形象和信誉密切相关。只有当病人和社会公众看到医务人员普遍、自觉地遵守医德规范体系时，才会发自内心地信任医学职业，医学职业圣洁的形象才会在全社会树立起来。二、医德基本原则（一）医德基本原则的概念医德基本原则是指医德规范体系中居统帅和主导地位的最高规范，也可简称为医德原则。它是某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医德基本精神的集中反映，是医德规范体系的构建基础和直接根据，是调节各种医德关系必须遵循的最高要求。医德基本原则有着深厚的伦理文化或道德哲学思想的支持，是医学伦理学基本理论交织与整合的产物。它以医学伦理学及普通伦理学的理论，例如生命论、义务论、美德论、人本论、功利主义、马克思主义伦理思想等作为思想来源，集中体现了人类仁爱理念和医学人道精神。但由于存在5着传统文化、现实国情等诸多方面的差异，在医德基本原则建构及表述方面，我国与西方有同有异。（二）我国当代医德原则1．我国当代医德原则概述1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”。其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”根据汉语表达所追求的由繁到简、高度凝练的习惯，后来有些学者将其简称为社会主义医学人道主义。医德原则的提出和确立是我国当代医学伦理学建设所取得的一个具有划时代意义的理论成果。以此为契机和基础而广泛、深入展开的医学伦理学理论研究，很快扭转了我国整个医德建设长期存在的实践性强、理论性弱的“跛足”状态。这是我国当代医学伦理学界对理论建设和学科构建的一个伟大贡献。2．我国当代医德原则简析社会主义医学人道主义原则的内容包含分工互补的四个层次。（1）防病治病。防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。这就要求医务人员克服狭隘的传统义务论，树立和形成由传统义务论与现代公益论整合而成的全新的医德义务观，正确认识和处理对病人个人、对健康人群、对生态环境、对每6个人全面健康需求等多重义务之间的关系，彻底实现医学目的。医德基本原则把全面的医德责任作为其首要内容，这是社会主义制度和现代医学发展等多因素综合作用的必然要求。（2）救死扶伤。救死扶伤是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。“救死扶伤是临床医务人员的天职”这一医德思想，是古今中外先进医家的共识。我国医界从“医乃活人之术”出发，以“医之使之生”的涵义来命名医生，一代又一代的先进医家，以实践奠定和丰富了“仁爱救人”的优良传统。西医之父希波克拉底以“为病家谋利益”和“不伤害”等准则阐述着同一个伟大思想。我国当代医界的楷模赵雪芳、华益慰、抗击非典的模范人物以及众多优秀医务人员，对什么是“救死扶伤”做出了最为精彩的诠释。（3）实行社会主义人道主义。实行社会主义人道主义是这个原则中处理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求。社会主义医学人道主义集古今中外医学人道精神之大成，也是对革命人道主义传统的继承和发扬。它要求对人的生命加以敬畏和珍爱，对人的尊严予以理解和维护，对病人的权利给以尊重和保护，对病人的身心健康投以同情和关爱。（4）全心全意为人民身心健康服务。全心全意为人民身心健康服务是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。首先，为人民健康服务应该是全方位的。医学服务既要认真看病，更要真诚关心病人；既要给以生物学方面的救助，更要给以心理学、社会学方面的照顾，从而满足人民大众不断增长的健康需求，使他们保持生理、心7理、社会、道德诸方面的良好适应能力和状态。其次，为人民健康服务应该是分层次的。为人民身心健康服务是基本要求、基本境界，经过积极努力，多数医务人员都可以达到；全心全意为人民身心健康服务是最高要求、最高境界，医务人员只有执着追求、养成和坚守医学职业精神，才能够达到。社会主义医德基本原则的上述四个层次相互支撑、相互作用，共同传承和完善着我国“医乃仁术”、白求恩精神的医德思想精华。当然，由于这一医德原则问世于我国改革开放之初，距今已有30多年之久，因此，为更好适应我国医德建设现实的需求，其理念及表述等均有进一步完善的必要，以求在实践中切实可行、彰显实效，而且有利于同世界医学伦理学（生命伦理学）界的对话和接轨。（三）欧美生命伦理原则生命伦理学萌发于20世纪50年代的美国，兴起于60年代。20世纪80年代，生命伦理学被介绍到我国，体现其基本精神的生命伦理原则受到广泛重视。目前对我国影响较大的美国生命伦理基本原则有“二原则说”、“四原则说”、“五原则说”等。生命伦理学二原则说由美国生命伦理学家恩格尔哈特在《生命伦理学的基础》、《生命伦理学与世俗人文主义》等著作中提出和阐述。他认为，允许（允诺）原则和行善原则是生命伦理基本原则。“四原则说”由比彻姆和查尔瑞斯在其合著的《生物医学伦理学原理》一书中提出和阐释。他们认为，自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则是生命伦理基本原则。“五原则说”由蒂洛在其所著的被西方称为社会伦理决策指南的《伦理学8理论与实践》一书中提出和论述。他认为，生命价值原则、善良原则、公正原则、说实话（或称为诚实）原则、个人自由原则是基本的伦理原则。虽然此学说并未直接以生命伦理学名义出现，但因其在西方具有重要地位和广泛影响，所以经常被有效地应用于解决生命伦理学实际问题的决策过程之中。在西方，由美国学者比彻姆和查尔瑞斯提出的生命伦理四原则即尊重原则、不伤害原则、有利原则和公正原则一直作为伦理决策的首选，并被欧美等许多医学组织视为医生的执业行为依据。在与欧美不同文化背景的国家中，尽管仍对其存在争议，但还是被越来越多的国家所接受或借鉴。生命伦理四原则传入我国后，逐渐成为教科书中的主要内容，并被列为国家医师资格考试的内容，所不同的是，其中的自主原则被改称为尊重原则、行善原则被改称为有利或有益原则。1．尊重原则（1）尊重原则的含义。尊重原则是指医务人员尊重病人的伦理原则。欧美一般称为自主原则。狭义上的尊重原则是指医务人员尊重病人及其家属的人格和尊严。广义的尊重原则，除尊重病人人格外，还包括对病人自主性的尊重。尊重原则的合理性源于病人享有人格尊严和医疗自主权，但其实现取决于医务人员对其合理性的认同以及医患之间平等关系的认可和构建。临床医学的基本点是为病人服务，而服务的基本职业品德是对人的尊重。医务人员只有尊重病人，病人才会信任医生，才能建立真诚的医患关系，维护正常的医疗活动，避免或减少医疗纠纷的发生。9尊重原则是现代生物—心理—社会医学模式的必然要求和具体体现，也是医学人道主义基本原则的必然要求和具体体现。实现尊重原则是保障病人根本权益和建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础。（2）尊重原则的内容。主要包括尊重病人的生命、人格、隐私权、自主权及处理好相关的一些特殊问题。第一，尊重病人的生命。生命是人存在的基础，是人