医学基础知识对疾病诊断的影响

陈清（首都医科大学附属北京朝阳医院）写在课前的话医生在学习过程掌握的一些医学基础知识是非常重要的，并且要能在工作实践中加以识别、巩固和提高。学员在本课件的学习中，要掌握肾功能不全的发病部位、病因及分类，临床表现，并且要掌握肾脏内分泌功能障碍的表现及分期。掌握肝脏的基本功能及肝功能损害的各种表现，了解相应的各种酶类和P450的特点。掌握应激性溃疡的定义、意义及相关表现过程。通过对文中病例的学习，了解相应的诊断根据及机制。一.肾脏结构和功能（一）肾功能不全的基本发病部位肾小球滤过功能障碍包括肾小球滤过功能下降和肾小球滤过膜通透性增加；肾小管功能障碍包括重吸收障碍，尿液浓缩和稀释障碍及酸碱平衡障碍；肾脏内分泌功能障碍包括肾素、内皮素生成增多，KKS系统障碍、AA代谢失衡和EPO、1-α羟化酶生成减少。（二）病因和分类1.肾前性病因是肾血流量下降；特点是肾前性氮质血症，尿/血肌酐40，尿量减少；肾小管无损伤。2.肾性病因是肾实质性疾病；特点是等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿检出现细胞和管型，尿/血肌酐20。3.肾后性病因是肾以下尿路梗阻；特点：突然出现无尿，肾后性氮质血症。肾功能不全的临床表现有哪些？（三）临床表现分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期表现有尿液改变、氮质血症、水钠潴留、电解质紊乱等。尿液改变有少尿或无尿，低比重尿，尿钠高，血尿、蛋白尿、管型尿。（四）发病机制肾缺血或肾脏毒物导致肾血流动力学改变，如系膜细胞收缩，肾小球超滤系数下降，肾血流下降；另外还有肾小管的损害，如肾小管阻塞，肾小管液返漏入间质等。肾小球有效滤过压降低，导致肾小球滤过率下降，于是出现少尿。肾小球损害的形态学分类和临床表现之间的关系。比如肾病和肾炎。对于肾病而言，微小病变的肾小球肾病在肾病里面多见；局灶性肾小球硬化有一部分表现为肾炎性；系膜增生性肾小球肾病表现为肾病和肾炎两个差不多；膜性增殖性肾小球肾病和增殖性肾小球肾炎表现为肾炎的较多，表现为肾病的较少；急性弥漫性增殖性肾小球肾炎，表现为肾病的更少，而表现为肾炎的更多；新月型肾小球肾炎基本仅限于是肾炎。（五）肾脏内分泌功能障碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统，会造成肾性高血压，水纳潴留等；促红素减少，引起肾性贫血；如果1,25-(OH)2VitD3的功能没有，会有肾性骨营养不良；激肽释放酶-激肽-前列腺素系统，会带来肾性高血压；甲状旁腺素和胃泌素，会造成肾性骨营养不良和消化性溃疡等。肾性高血压的形成：由于肾脏的疾病，造成肾实质的损害或PGA2或PGE2等的减少，或者肾小球的滤过下降，水排出下降，血容量增加，心输出量增加，会导致高血压；另一方面，肾血流量下降，肾素分泌增加，血管紧张素增加，引起外周阻力增加，形成高血压。肾小管酸中毒的类型有远端型、近端型、混合型和高钾血症型，与此对应的是I型、II型、III型、IV型。Bartter和Gitleman综合征：低钾代谢性碱中毒；可低钠低氯；髙肾素、髙醛固酮血症；肾小球旁器增生或者肥大。肝脏有哪些功能？二．对肝脏功能的理解（一）肝脏功能消化与吸收功能：胆汁对脂肪的乳化和吸收；代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢；生物转化功能：氨、药物、毒物；维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体。（二）参与肝脏生物转化的酶类参与第一相反应的主要是氧化酶、还原酶及水解酶类。第二相反应主要是结合转换、转移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脱氢酶。P450氧化酶是非常重要的酶类，它有六个亚型，辅酶主要是NADPH还原型的辅酶Ⅱ。第二相的酶有转葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽转移酶、甲基转移酶、酰基转移酶及转硫酸酶等。（三）肝细胞损害与肝功能障碍代谢障碍包括糖代谢障碍和蛋白质代谢障碍。糖代谢障碍是出现低血糖，是由于肝糖原不能转化成葡萄糖，胰岛素灭活减弱，糖耐量降低；蛋白质代谢障碍有白蛋白合成减少，运载蛋白功能出现障碍。水电解质代谢的紊乱有肝腹水和电解质代谢紊乱，如低钾血症及低钠血症。肝硬化时腹水发生的机制：门脉高压；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP减少）。胆汁分泌和排泄功能障碍。胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍都可导致高胆红素血症或者黄疸。胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍也可导致肝内胆汁淤积。凝血功能障碍：肝功能严重障碍可以诱发DIC。生物转化功能障碍：如药物代谢障碍容易发生药物中毒，还有解毒功能障碍及激素灭活功能减弱。肝性脑病的分期：一期性格改变；二期行为和智能改变；三期意识障碍；四期昏迷状态。肝脏受损后不会引起哪项功能障碍（）A.代谢障碍B.胆汁分泌和排泄功能障碍C.内分泌障碍D.凝血功能障碍解析：内分泌障碍往往是由于肾脏功能损害引起。（四）P4501.用分光光度剂在450nm处的吸收波长,其失活形式为P420；2.属血红蛋白类酶,是微粒体混合功能氧化酶系中最重要的一族氧化酶；3.分布在多种器官,组织,参与的生化反应有:固醇类生物合成,脂肪酸和类固醇激素等内源性底物的生物氧化代谢,大部分药物和外源性的生物氧化；4.外源化学物经代谢后向俩个方向发展:代谢活化和代谢解毒；5.P450酶催化的反应类型有:羟化作用,环氧化,杂原子氧化,还原反应；6.目前已知哺乳动物内有14个CYP450基因家族.同功酶研究表明:CYP1—CYP4家族是代谢外来化学物的主要酶系；7.CYP450的基础浓度取决于种属性质,年龄,激素和营养,疾病,遗传背景；8.个体对化学物毒性的敏感性主要取决于其体内CYP450同功酶的种类,浓度,分布和激活等因素；9.CYP450表达的不仅与化学物,药物有关,还与吸烟,环境污染等有关；10.CYP450代谢外源性化学物有其特定的底物.CYP450水平增加的机制主要有:基因调控水平；MRNA稳定性增加,酶蛋白抗降解能力和稳定性增加；11.CYP450把无活性的前致癌物代谢为亲电子化学物.与DNA起加成反应,引起癌基因/抑癌基因的改变.12.CYP450表现多态性对外源化学物的代谢活化不同,在基体表现为发生某些肿瘤的不同易感性；13.例如:CYP450AI基因位于15号染色体，主要在肺组织表达,多环芳香烃类(PHAS)代谢有关。有四种多态:CYPIAI.2A(MSPI)，CYPIAI.2B(EXON7)，CYPIAI.3，CYPIAI.4。且MSPI有:M1/M1(A型);M2/M2(C型);M1/M2(B型).C型患肺癌率要高.(7.3倍)；美籍非洲女性乳癌高(OR为何.7),CYPA1.2B多态与结肠癌,白血病有关.三．应激性溃疡应激是一种压力，如烧伤、手术、感染、缺氧、噪音强烈等，到一定强度时成为一种特异性反应，可造成组织坏死、酸中毒等，也以引起一些非特异性的反应，如焦虑、恐惧、惊恐发作、心率增快、血流重新分布等。应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应，称为应激或者应激反应。应激原是指引起应激反应的各种刺激因素，如外环境因素、内环境因素，心理和社会因素等。应激的意义是抗损伤。如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fightorflight），称为良性应激（Eustress）；如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡，称为劣性应激（Distress）。应激原有下丘脑-垂体-肾上腺素和交感-肾上腺髓质等，分别导致糖皮质激素增加和儿茶酚胺增加。相应的引起促蛋白质的分解，促糖的异生，造成负氮平衡和葡萄糖利用下降，糖原分解增加，高胰岛素血症，脂肪分解增加，血浆脂肪酸及酮体的增加，这就是应激性高血糖和应激性糖尿。胃粘膜的缺血是应激性溃疡形成的最基本条件。MTT是甲基硫四唑的简称，有些抗菌素，如头孢羟唑、头孢哌酮钠、拉氧头孢等，都有甲基硫四唑结构。MTT的功能是抑制微粒体羧化酶的活性，减少VitK的羧化；与血小板膜的相互作用，阻止了受体介导的血小板聚集作用。血小板的激活通道有TXA2途径、凝血酶途径和ADP途径。血栓的形成：血管壁有损伤，血小板粘附，粘附以后血小板被激活，发生血小板聚集等。肾上腺髓质和交感神经末梢的共同点：都有受体β1、α和β2。病例：一个50岁的人突然昏倒在马路上，经测量，血压210/130mmHG，且皮肤湿冷。平时服用阿司匹林、阿替洛尔和胰岛素，最后诊断为低血糖诱发的急性高血压。其机制为低血糖刺激儿茶酚胺释放。由于患者服用β受体阻滞剂药，故只产生纯粹的a受体反应：高血压。体温降低是考虑低血糖的一个重要线索，发生率为70%；低血糖的其它一些征象有：流涎过多、大汗、腋下潮湿、瞳孔散大但有对光反射。医学的基础知识中，对于一些相似的定义或者概念、特点往往较难分辨。例如课件中的肾功能障碍的病因和分类，以及文中对病历诊断的分析，学员在学习时要注意结合病例加以仔细区分。