医师实践技能病史采集试题解析

医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史：女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。要求：按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡：病史采集问诊内容：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。①黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。②腹痛及寒战、高热特点。③有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。④发病诱因。⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过①是否到医院就诊，做过哪些检查。②做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史1)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析病史摘要：患者，女性，49岁。因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月^院。患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。在外院抗感染治疗效果不佳。既往无特殊病史。无吸烟史。查体体温36.1℃.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。双肺呼吸音清、无干湿性啰音。心率68/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。脊柱四肢正常、双下肢无水肿。生理反射存在-病理反射未引出。辅助检查：血常规示白细胞6.8×109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×4cm类圆形占位性病变。要求：根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡：病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。2..诊断依据(1)主诉与病史：年龄40岁以上(49岁)。(2)症状：咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。(3)体征;无明显阳性体征。(4)辅助检查①胸部x线片见右肺上野一大小约5cm×4cm类圆形占位性病变。②血常规正常。无炎性改变。3.鉴别诊断(1)肺结核：结核常见于青少年，可有结核中毒症状，PPD皮试(+)。抗结核治疗有效。病理学易于区分。(2)肺炎：肺癌阻塞性炎症发病慢，多无中毒症状，抗生素治疗吸收缓慢而不完全，但常于同一部位反复出现。(3)肺脓肿：中毒症状多较重。纤维支气管镜检查及经皮肺活检有助于鉴别。4.进一步检查(1)CT、MRI、放射性核素扫描等检查。(2)痰脱落细胞检查。(3)肿瘤标志物检查，如CEA等。(4)纤维支气管镜活检。(5)开胸肺活检。5.治疗原则(1)手术治疗：尽可能手术切除。(2)放疔：若不能手术切除，可选择放疗。(3)化疗：不能手术或术前、术后均可行化疗。(4)生物免疫治疗：可词节免疫功能，并增强对放化疗的耐受力。(5)中医中药治疗。医师实践技能病史采集试题解析(2)简要病史：男性，15岁.咳嗽伴午后低热1年.加重伴咯血3天。要求：按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将休对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡：病史采集问诊内容1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。①咳嗽的性质、程度，是否伴有咳痰、发绀等。②体温多少度，起病缓急，持续时间，有无加重和缓解，有无寒战。③咯血的量、性状及痰的情况。④有无胸痛、呼吸困难等伴随症状。⑤有无诱因。⑥发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过①是否到医院就诊，做过哪些检查。②做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史(l)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，结核病、上呼吸道感染、心脏病等。有无吸烟史。医师实践技能病例分析试题解析(2)病史摘要：男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5℃，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。检体：体温374℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹平软.左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。辅助检查：血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1×109/L，中性0.76，血小板250×109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞20～30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3～5/HP,尿常规(-)。要求：根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡病例分析1.初步诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大。2.诊断依据(1)病史①3个多月前出差史。②开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数。③口服诺氟沙星和小檗碱(黄连素)好转。④因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。(2)症状：腹痛、脓血便3个月。(3)体征：左下腹轻压痛，余(-)。(4)辅助检查(1分)①血常规：白细胞12.l×109/L，中性0.76。②便常规：黏液脓性便，自细胞20～30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3～5/HP。3.鉴别诊断(1)阿米巴痢疾：也有腹痛、黏液脓血便，但起病缓慢，少有发热，大便脓、血不混合，呈果酱样。镜检可发现阿米巴原虫和滋养体。(2)直肠结肠癌：继发感染可出现菌痢表现，但久治无效，伴进行性消瘦，肛门指诊及灌肠和结肠镜检查有助于鉴别诊断。(3)慢性非特异性溃疡性结肠炎：有反复的腹泻和脓血便.但抗生紊治疗无效，粪便培养无致病菌，纤维肠镜和钡灌肠检查有助于鉴别诊断。4.进一步检查(1)粪便培养：确证志贺菌属或除外其他病原菌。(2)粪便找阿米巴原虫或寄生虫卵。(3)肛门指诊。(4)纤维结肠镜检查或钡灌肠。(5)药敏试验。5.治疗原则(1)一般治疗：注意生括规律，避免过劳、合理膳食。(2)病原治疗：药物敏感试验，以选择适当抗生素，联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程要足.可应用药物保留灌肠法治疗。(3)对症治疗。医师实践技能病史采集试题解析(3)简要病史：男性，16岁，面部水肿3天。要求：按照标准住院病历要求.围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询同内容写在下面。答题卡：病史采集问诊内容：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。①面部水肿程度，可凹性，起病缓急，持续时间l有无加重和缓解。其他部位水肿情况。②尿的变化情况。③有无心慌、气短、发绀等伴随症状。④发病诱因。⑤发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化等。(2)诊疗经过①是否到医院就诊，做过哪些检查。②做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史(1)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，风湿病、心、肾、肝、甲状腺、营养不良病史、疫区旅居史等。医师实践技能病例分析试题解析(3)病史摘要：男性，8岁，水肿、血尿9天，进行性少尿5天。患者于9天前晨起时发现双眼睑水肿，尿色发红。5天前尿色尿量进行性减少，每日120～l30ml，曾给扩容、补液、利尿等处理，病情仍重。两月前开始有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，无其他病史。查体：体温36.8c，脉搏86/min，呼吸20/min，血压142/82mmHg，发育止常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，黏膜无出血点，心肺腹未见异常。双下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白85g/L，红细胞2.8×1012/L，白细胞11.5×109/L，中性O.83.血小板200×l09/L。尿常规示尿蛋白(++).红细胞lO～12/HP.白细胞l～4/HP.比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：血尿素氮367mmol/L,肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L,补体C3O.48g/L。要求：根据病史摘要.进行病例分析，井将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡：病例分析1.初步诊断(1)急性肾小球肾炎(2)急性肾功能不全2.诊断依据(1)急性肾小球肾炎①年龄和性别：男性儿童。②诱因：两月前咽部感染史③症状：晨起眼睑水肿，伴血尿及进行性少尿。④体征：高血压，眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。⑤辅助检查：尿常规尿蛋白(++)，红细胞10～12/HP，血补体C3减少。(2)急性肾功能不全尿少.血尿素氮和肌酐明显升高。3..鉴别诊断(1)其他病原体引起的急性肾炎：多根据临床特点鉴别。如病毒性肾炎，前驱期短，一般3～5天，临床症状轻，无明显高血压和水肿，以血尿为主，抗“O”不高，C3不低，预后好。(2)某些原发性肾小球疾病：多需要肾脏活检病理诊断。如膜增生性肾炎、IgA肾病等，起病与急性肾炎相似，但往往蛋白尿、血尿反复、明显，经正规治疗1～2个月效果不好，应在排除急性肾小球肾炎的同时，进行肾脏活检。(3)慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史可能不详，但多于感染或劳累后l～2d出现症状，而无明显前驱期，多有贫血、高血压和肾功能持续不好转，尿比重常低或固定。(4)急进性肾炎：起病同急性肾炎，但经治疗，病情在2～3周内不见好转反而恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧.肾功能恶化，数周内出现尿毒症。(5)其他原因造成的水肿：如心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿，多有其原发疾病的病史与临床表现。(6)全身系统性疾病肾损害：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾损害.类似急性肾小球肾炎，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。4.进一步检查(1)血气分析，血电解质检查。(2)肾脏B超检查。(3)X线胸片检查。(4)必要时肾穿刺活检病理检查。5.治疗原则(3分)卧床休息，低盐饮食，抗感染，保护肾功能，积极降压、利尿、支持及对症治疗。严格液体管理.限制水量。必要时行透析治疗。医师实践技能病例分析试题解析(4)病史采集男性，65岁。间断心前区痛2月余。问诊要点：胸痛的发作诱因;胸痛的部位、性质;胸痛有无放射;胸痛的持续时间;缓解因素;有无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等伴随症状;是否曾到医院就诊，做过哪些检查，诊断是什么;给予哪些治疗药物，效果如何。睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化情况。既往病史：有无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史;抽烟史，传染病接触史，疫区居住史;药敏史;手术外伤史;遗传病史。病例分析男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。查体：T37.5℃，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅助检查：WBC5×109/L，N92%。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据(一)诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺源性心脏病4、心功能失代偿期(二)诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;②长期大量吸烟史;③双肺干湿性啰音;④中性粒细胞比例升高