医疗保险论文关于医疗保险论文论我国管理式医疗保险的构建

医疗保险论文关于医疗保险论文论我国管理式医疗保险的构建【摘要】管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体,针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面,使二者整合成为一个利益整体。但我国在构建管理式医疗保险时,还存在多方面的问题,需要制度、技术、市场等多维合作,共建我国的管理式医疗保险。【关键词】管理式医疗保险；信息不对称；医保合作一、管理式医疗概述管理式医疗最早在20世纪70年代的美国发展起来。管理式医疗是把医疗服务的提供和提供医疗服务的资金供给结合起来的一种系统,是一项将医疗服务提供与资助相结合,用以控制医疗费用、医疗资源利用度、提高医疗服务质量的系统方法。保险公司收取投保人的保费,承担投保人生病的风险,在投保人生病的时候,以事先确定的价格获得全套医疗服务,等于保险人向投保人卖出了一个买方期权。为规避保险公司的风险,保险公司与一批医生和医院签约,建立一个医疗网络。保险公司每年投入一定的费用运行这个网络,相当于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权,对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险。管理式医疗保险不仅可以降低投保人的道德风险,而且也刺激了医生们强化费用观念,讲究经济效益,以尽可能低的成本提供服务,同时也有效控制了保险公司的理赔成本,一举三得。二、管理式医疗保险构建的必要性医疗保险是社会保障安全网的一个重要组成部分,对社会稳定和人民健康生活起着不可低估的作用。由于医疗保险涉及医疗机构、保险人和投保人(患者)多维关系,因而三者之间存在多重信息不对称。第一,投保人与保险人之间的信息不对称。一般情况下,投保人在向保险人购买医疗保险后,由于只承担部分医疗费用,他们就降低对保险标的的预防措施,并且存在过度利用医疗保健的问题。而由于信息不对称,保险公司无法监控投保人的行为。第二,医疗机构与患者之间的信息不对称。患者缺乏相关知识,对医疗机构的诊断与治疗只能被动承认与接受,选择的余地很小。第三,保险人与医疗机构之间的信息不对称。由于保险人对医疗机构的收费信息和治疗了解很少,缺乏对医疗服务的质量和数量做出正确判断的知识和能力,而在利益的驱动下,医生会采用“开大药方”和“小病大医”等手段,提高医疗成本,增加保险人负担。在现行的一般医疗保险模式下,第一种信息不对称已得到了很好的解决。保险人为了激励投保人采取预防措施,在保险合同中设置了免赔额、共付比例和赔偿限额,要求投保人必须承担部分医疗费用。如此一来,投保人会有意识地控制医疗费用,起到一定效果。而第二、三种信息不对称具有相同的实质,即因为保险人和患者不了解医疗服务,于是控制医疗成本的主导权掌握在医生手中。医生为了个人利益就会诱导患者过度消费。据调查,中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用,其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品,因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己。我国原本有限的医疗资源被极大浪费。我国医疗保险费用更加短缺。管理式医疗保险的构建迫在眉睫。三、我国管理式医疗保险的实践在我国,管理式医疗保险仍是一个新事物,我们在借鉴该模式进行实践。1.武汉商业职工医院的草根探索。在1984年前,武汉商业职工医院是一所规模小、设备差、人才缺的企业医院,是一所“合作医疗单位”,医疗经费主要靠企业主管部门划拨。企业投保费用小,投保比例低。自1984年始,该医院主管单位不再承担其事业费用开支。为了求生存,医院决定凡与该医院建立保险医疗关系的企业,按实际职工人数每月交付医院一定的保险费,医院通过单位发给每个投保职工保险医疗证,凭证就诊,医院包门诊、包大病、包住院。这种模式保费低廉,保障水平较高,受到困难企业及职工的欢迎。随着其影响的不断扩大,医院业务收入增长非常快。然而由于行政干预,后来不少企业被迫退出保险医疗转而加入到社会医疗保险体系。2.“四一三”模式在九江县的实践。1997年,中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友先生提出了颇具管理式医疗保险模式精粹的“四一三”模式。“四一三”模式即“四定、一自由、三方付费”。四定是指:定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。由医保经办机构根据参保者意愿,分不同人群费用标准,将全市参保者的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院,费用超支不补,节余归医院。一自由是指:如果参保者对定点医院的医疗服务质量不满意,可定期自由重新选择定点医院。三方付费是指:参保者的就诊费用,由定点医院、参保患者和医保机构(或政府)三方共同支付。通过给予参保人自由选择医院的权利,促使医院之间通过良性竞争来争夺患者资源。其运行效果非常明显,但是因为导致了利益格局的重新调整,并且在具体操作上缺乏经验,“四一三”模式运行一年后中止了。3.中国人寿新疆某支公司对医院进行“总额包干”的试点。2005年,中国人寿新疆某支公司与医院进行了管理式医疗的试点。他们通过对三年健康险理赔数据的分析,采用了“总额包干”进行理赔结算的形式,年初与定点医院签订协议,保险公司按保费的一定比例支付给医院,由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。费用超支不补,节余归医院。4.人保健康在上海试点。2006年,人保健康险公司也在上海进行管理式医疗的试点。该公司选择一个企业客户和一家定点医院,把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院,由企业提供员工医务室,作为健康管理室,进行简单的健康咨询、指导,并配置一些常用药。定点医院派两个医生到客户医务室值班,再提供简单的设备供现场处理一些小病,大病到定点医疗进行治疗。人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议,双方按照约定的赔付比例分享经营结果。四、我国构建管理式医疗保险应注意的问题虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但还存在一些亟待解决的问题。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须注意以下几点:1.政策监管方面。在我国目前的现实情况下,推行这种模式会遇到一些政策层面、监管层面的问题,需要争取政府相关部门的支持,试点运行管理式医疗保险。整个医疗服务市场的现状,尤其是医疗服务的管理机制等因素,对医疗保险发展起着不可忽视的影响。因此,迫切需要得到保监会、卫生部、劳动和社会保障部等部门的支持,尽快建立和完善激励和约束机制、竞争机制、分配机制、监督机制等。2.建立医保合作信息平台。实施管理式医疗保险,意味着保险公司将介入医疗保险过程,面临大量事务性工作。如何才能让管理化繁就简,使医疗服务的品质不断改善,在提高理赔服务速度的同时,降低管理成本,数字化健康管理系统的运用便成为当务之急。保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持。参考文献:[1]彭晓娟,王健.管理式医疗保险———多重信息不对称下的医疗行为.兰州商学院学报,2008.[2]田淑雅.完善我国管理式医疗的几点思考.中国保险报,2007-10-10,第G01版.[3]何娇.管理式医疗保险-健康保险的可持续发展之路.经济论丛,2009.[4]郑红,李英.基于管理式医疗的全民社会医疗保险初探.东北大学学报,2007.[5]岳公正,潘虎.中国管理型医疗保险的制度结构选择.中国医院管理,2006.[6]冯鹏程.管理式医疗在我国的实践、困境和发展对策.上海保险,2007.104