医疗质量管理中的关键环节

医疗质量管理中的关键环节一、医师准入严格准入，强化“三基”“三严”培训，搞好岗前培训和考核，把好年轻医师临床工作准入关，严格实行首诊首科负责制。首诊首科负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、医嘱的下达与执行医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明；医嘱执行要及时准确，三查七对。三、病案病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检查突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。医疗文书书写制度1）所有医疗文件均应按《湖北省医疗文件书写规范》所规定格式要求。逐项用蓝墨水书写。力求通顺、完整、简练、准确，并且做到字迹端正、页面整洁、标点正确、不得随意删改、剪贴、造字。（2）医生在接诊或处理病人时，均应书写相应医疗文件。不得以任何理由漏写、漏记。住院志可由住院医生或实习、进修医生书写；住院首次住院记录应由本院医生书写。（3）各种医疗文件均应按规定时间及时完成。如门诊病历应在接诊病人时，随时完成；住院志应在入院后的24小时内完成；首次住院记录应在当班（不超过8小时）完成；急危重病人，可先写首次病程记录，待病情容许后及时完成病历。（4）医疗文件中的诊断名、药名、检查名及手术名等，一律按质量标准规范书写，外文名称或中文缩写应以教科书为参考标准，不得自造名称或随意简写。（5）各种医疗文件每次书写后，医生均应签全名，必要时还需请上级医生加签。上级医师查房记录，应由查房的上级医生亲自加签，以示对查房记录负责。试用期内的医生、实习医生、无资格（医院批准）书写病历的医生书写的医疗文件，应由上级带教的医师负责审核和加签。签名应清楚、容易辨认，不得故意潦草或仿他人签名。（6）各种医疗文件书写的质量要求，参照《湖北省医疗文书质量考核评分标准及湖北省医疗文件质量考核评分标准》中有关规定执行。有关职能部门负责对医疗文件书写格式和书写质量把关，并定期检查考核。四、三级检诊三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、纠偏、把关作用。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。五、会诊会诊申请质量把关、会诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、会诊范围：①收治超过15天仍诊断不明者。②凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。③本科误收他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。④本科病人合并他科疾病需他科协助诊治者。⑤急、危、重病人需他科协助诊治者。三、科间会诊平诊会诊：由被邀科室总住院医师或二线班医师担任会诊医师。急诊会诊：接到会诊单后应在5分钟抵达。白班时，由被邀科室总住院医师或上级医师前往会诊。连夜班时，由被邀科室总住院医师或二线医师前往会诊。上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时邀请自己的上级医师到场指导会诊；值班住院医师及进修医师不能作为会诊医师应邀会诊。四、院内大会诊，参加人员原则上应是副高职称以上的医师。五、会诊时间：一般科间会诊，应在24小时内完成；急诊会诊当时完成；院内大会诊应在提出会诊申请后48小时内完成。六、会诊程序①科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，最后综合性意见应记录入病历。②科间会诊：由经治医师提出，上级医师复申同意后，填写会诊单，由上级医师加签送被邀请科室。会诊医师到达申请会诊科室后，由管床医生、当班医生或上级医生全程陪同，参与会诊。③院内大会诊：由科室提出申请，填写会诊单，科主任加签报送医务科并提供病人病历摘要，由医务科组织实施，会诊一般由申请科室主任主持。④院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例按“邀请院外会诊办法”办理。⑤院内、外的集体会诊，经治医师要做好会诊前准备。详细介绍病史，做好会诊记录。会诊中，要详细检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并对达成一致的会诊意见认真督促落实，因故不能落实的应及时反馈到医教处，会诊意见无故未落实的，将作为差错追究科室负责人或会诊主持人的责任。⑥会诊人员要按时到位，上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理。六、四讨论疑难危重病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级管理制度七、病人知情同意诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行八、三查七对严格执行三查七对制度。重点是医嘱执行中标本采集、治疗处置、药品准备及发放过程中的准确无误九、标本处置标本采集标准性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性十、值班、交接班技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。