分布性休克

一、分布性休克分布性休克的基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药勿过量等等。另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上称之为的感染性休克。临床上，分布性休克往往以循环容量的改变为早期的主要表现，常表现为循环容量的不足。与低容量性休克的不同是这种循环容量的改变不是容量已经丢至循环系统之外，而仍然保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张功能的异常导致容量分布在异常部位。所以，单纯的容量补充不能纠正休克。感染性休克是分布性休克的主要类型。虽然，在严重感染时出现的毛细血管通透性增加等诸多因素可以导致循环容量的绝对减少，导致休克的基本原因仍然是血流的分布异常。相比之下，血流分布异常时导致感染性休克的容量状态的根本原因。所以，不应将感染性休克早期的低容量状态与低容量休克混为一谈。分布性休克的血流动力学改变与其他三种类型的休克有着明显的不同，治疗上也有一的的区别。以感染性休克为例试述分布性休克的特点。感染性休克的血流动力学特点为：体循环阻力下降、心输出量增高、肺循环阻力增加和心率的改变。感染性休克时的血压下降主要继发于阻力血管的扩张。导致组织灌流不良的基本原因是血流分布异常。1.体循环阻力下降病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主要血流动力学特点。虽然血中儿茶酚胺水平增加，但α受体的兴奋性明显下降，血管的自身调节功能受损。导致这种现象的原因尚不十分清楚，但几种起主要作用的炎性介质已经收到十分的关注。肿瘤坏死因子（TNF）有直接的血管扩张作用，白介素1（IL-1）和前列腺液可通过影响α受体和直接作用而导致血管的扩张。近年来对一氧化氮（NO）的研究正在逐步深入。NO是由左旋精氨酸通过一氧化氮合成酶（NOS）的作用转化而成，主要通过激活可溶性尿甘酸环化酶而增加内皮细胞和平滑肌细胞内的cGMP水平，导致血管扩张。正常情况下，主要在内皮细胞、脑组织和肾上腺内合成一定量的NO，起调节血管张力的作用。感染时，巨噬细胞、中性粒细胞、Kupffer细胞、肝细胞等在内毒素、TNF、1L-1、γ-干扰素等炎性介质的作用下产生大量的、在正常生理状态下不存在的诱导型NOS，而释放出大量的NO，使血管扩张，体循环阻力下降。NO除作用于血管外，还可抑制血小板的聚集和参与白细胞的杀菌作用。另外，有人发现感染性休克是循环中存在目前尚未了解的“血浆因子”，在血管扩张中起一定作用。2.心输出量增加心输出量在感染性休克时常表现为正常或增高。通常认为心输出量的增加是由于感染性休克时心脏后负荷的下降，血儿茶酚胺水平增高和高代谢状态所致。应注意的是感染性休克时的循环容量减少是影响心输出量的主要因素。感染时的高热、容量血管扩张、毛细血管通透性增加等因素都可造成有效循环容量的急剧下降。也正是由于低容量状态在感染性休克的一开始就已明显存在，使得人们在一个相当漫长的时间内错误地认为感染性休克与心源性休克有着基本相似的血流动力学改变。指导20世纪70年代后期，当临床上注重了早期的容量复苏后，才认识到心输出量增高是感染性休克的主要表现形式。甚至在出现顽固性低血压，呈现临终状态时，新输出量仍然可能保持在高于正常水平。心输出量的正常或增高并不等于感染性休克时心脏功能不受到损害。1984年，Parker等人已经证实，感染性休克的早期已经出现左心室射血分数下降。感染时出现心肌抑制的主要原因曾被认为是冠状动脉灌注不良导致。近年来由于积极的容量复苏及血管活性药物的合理应用，已经发现感染性休克时的冠状动脉血流量并不减少，而是正常甚至增加，但这时流经心肌的动静脉血氧含量差明显减少。提示心肌的氧摄取能力下降，存在着氧供需的失衡状态。造成这种现象的原因是感染时心肌抑制因素的存在。如TNF、IL-1、白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6、NO都可影响心肌细胞的代谢状态和血管反应性，直接或间接地抑制心肌的收缩力。早期的左心室射血分数下降，可能因为舒张末容量的扩大而维持了正常或高于正常的心输出量。反而那些左心室扩大不明显，不足以维持性输出量的患者有更高的死亡率。3.肺循环阻力增加感染性休克时常伴有肺动脉压力的增高，多表现为轻度至中度的肺动脉高压。其原因可能是由于感染性休克是肺循环与体循环的血管反应性的不同。动物实验发现感染性休克时肺循环血管对去甲肾上腺素的反应性并不像体循环血管那样受到抑制。肺循环阻力升高造成右心后负荷的增加，影响右心室功能。所以，应注意在感染性休克时中心静脉压（CVP）与肺动脉嵌顿压（PAWP）的不一致性。心率在感染性休克时可以加快，但也有心率减慢的报道，可能与β受体的数量减少及亲和力下降有关。炎性介质和毒素可以影响心脏传导系统，导致心律失常。4.循环高流量与组织缺氧感染性休克时的心输出量的正常或增高提示循环高流量状态的存在。这与同时的组织缺氧，如血乳酸水平增加、酸中毒等似乎有自我相驳之处。这种现象强烈的提示一定有流量改变之外的原因导致了休克的发生。近年来的研究强调了这样的几种可能性。（1）血流分布异常：阻力血管舒缩调节功能的损害是造成血流分布异常的基础。以至尽管在心输出量增高的情况下，一些器官仍然得不到足够的血流灌注。甚至在同一器官的内部也可以出现一部分区域组织的血流灌注过多，而另一部分灌注不足。动物实验已经发现在感染姓刘可是不同器官血流灌注的不同改变，且与其他区类型的休克有着明显的不同。（2）动-静脉短路的开放：从理论上讲，动-静脉分流量的增加是在感染性休克时容易出现，且造成心输出量增高，同时伴有组织灌流减少的重要原因。但是这种理论尚需进一步的工作加以证实。曾有实验发现，经左心室注入直径为15微米的放射性颗粒并不能出现在静脉系统。反而被阻留在毛细血管水平。动-静脉短路（直径25-40μm）如果开放，应足以使这些颗粒通过。（3）线粒体功能不全：细菌毒素和炎性介质对细胞的影响造成线粒体功能不全的主要原因，以致在正常灌注或高灌注条件下的细胞缺氧。对这种解释，虽然目前未得到反对性证据，但尚有待于进一步论证。二、分布性休克的6小时复苏集束化治疗6小时复苏集束化治疗是指在确诊严重感染立即开始在6小时内必须完成的治疗措施，包括血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能就诊，加用血管活性药物，维持动脉血压≥65mmHg，中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scvo2）≥70%。1.血清乳酸水平测定严重感染和感染性休克的本质是组织缺氧，尽管就诊组织缺氧是改善预后的关键。严重感染和感染性休克的早期已经发生了组织器官的缺氧，但由于重要脏器功能和基本生命体征尚处在正常范围内，即使给予严密的临床观察，临床医师也难以作出早期诊断，也就不能及时实施早期治疗。因此，寻求早期诊断的指标显得尤为重要。严重感染和感染性休克是组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学检测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明，血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关，感染性休克患者如血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。但乳酸水平受肝功能影响。进一步研究显示，感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低。因此，动态监测血乳酸水平和乳酸清除率，将有助于筛选出早期患者，有利于严重感染和感染型秀可得及早治疗。2.及时合适的抗生素治疗早期有效地抗菌治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。因此，一旦明确诊断严重感染和感染性休克，应立即留取病原学标本，急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱的抗生素治疗。抗生素使用时十几名显影响严重感染患者。研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经验性使用抗生素的患者病死率为38%，而早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60%。最近有报道，重症肺炎患者若能在诊断后4小时内应用抗生素，能够明显改善预后。抗生素应用每延误1小时，存活率降低7.6%。可见，对于严重感染和感染性休克，应尽早使用抗生素治疗。具有重要的临床意义。尽早经验性使用抗生素能改善患者预后，但经验性使用抗生素是否合适，是否有效覆盖可能的病原菌，是影响预后的关键因素。早期经验性抗生素的选择不仅要考虑患者的病史、基础疾病状态、临床症状体征和可能的感染部位，而且要充分考虑把患者所在社区、医院或病区的微生物和药敏的流行性病学情况，尽可能选择广谱的强有效的抗菌药物，覆盖可能的致病菌。在48-72小时后，根据微生物培养结果和临床疗效，选择目标性的窄普抗生素，减少耐药菌的发生。急性肠梗阻、化脓性胆管炎、脓肿及组织坏死引起的感染性休克，多需要外科处理。尽管积极的抗生素治疗及其他支持治疗，可能是部分患者的病情稳定，但是，积极而有效的外科引流是抗感染最关键的一步。积极支持和合适的抗生素治疗后，心肺功能仍然不稳定不是延迟外科处理的理由。相反，正是需要引流的指标，在这溶血性链球菌引起的组织坏死中，尤为突出。早期的临床表现可能不典型，但外科手术探查可为早期诊断提供依据。而且能够准确、彻底的清除感染灶和坏死组织。3.早期目标指导的液体复苏治疗有效循环血量减少是严重感染和感染性休克突出的病理生理改变，尽早恢复有效循环血量是治疗的关键。液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断严重感染和感染性休克，应尽快积极液体复苏，达到早期目标在到的液体治疗目标。6小时内达到复苏目标包括：CVP8-12mmHg;，平均动脉血压≥65mmHg，；尿量动脉血压≥0.15ml/(kg.h)；Scvo2或混合静脉血氧饱和度（Svo2）≥70%。若液体复苏治疗后CVP达8-12mmHg，而Scvo2或Svo2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞是红细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺已达到复苏目标。对于严重感染和感染性休克患者，在6小时内完成复苏复苏集束化治疗明显降低病死率，改善患者预后。Rivers的研究表明，6小时内实施并完成EGDT目标，严重感染住院病死率下降16%。2005年英国的另一项前瞻性、双中心的观察研究严实，101个严重感染和感染性休克患者被纳入观察，在6小时内达到sepsisbundle复苏目标组病死率为23%，而在6小时内未达到标组病死率为49%，也就是达标组住院病死率下降26%。提示6小时复苏集束化治疗将有利于改善严重感染和感染性休克预后。因此，确诊严重感染后的6小时又被称为“黄金6小时”，显示出6hbundle在临床上的重要性。6hbundle明确了治疗的目标，更重要的是确定了只有抓住第一时间完成复苏目标才有可能改善患者预后。然而，发生严重感染和感染性休克的第一地点往往不在ICU，而是在急诊室或普通病房，只有将EGDT等早期集束化治疗措施落实在第一地点，才有可能提高复苏的有效率。2006年Micek的研究表明，在急诊室尽早实施早期复苏治疗，可以显著缩短感染性休克住院时间，显著降低住院病死率。因此，我们呼吁重视严重感染和感染性休克的早期复苏处理，更好地把握严重感染和感染性休克的“黄金6小时”。