切口疝术后切口并发症的处理

3例特殊切口疝术后并发症的治疗体会杨群姚伟明指导老师：岑小杰随普外科手术发展，腹壁切口有逐年增加的趋势，目前公认有效的治疗方法是行手术修补治疗。由于临床补片广泛的应用，相应术后并发症文献报道例数较前增多等。文献报告术后复发率约5.5-14.89%○1，切口感染率约0.5—9%○2，个别报告感染发生率10%以上。术后并发症给临床工作带来了一定困难，其中以切口感染为甚，关系补片去留问题。针对上述问题，我科2年多时间有3例切口疝行无张力修补术后出现术后并发症，皆采用VSD+红外线治疗，取得一定经验及效果，与大家分享，现报告如下：1.资料与治疗方案1.1．一般临床资料从2013-4-2015.11月收治3例切口疝（均属于大型或巨大型上腹部手术术后切口疝）采用聚丙烯补片行无张力修补术，采用Onlay法修补术后出现切口并发症的患者。全部为男性患者，平均年龄70岁，平均住院天数21天。1例：患者65岁，脾功能亢进脾切除术后出现切口疝，患有肝炎肝硬化，肝腹水（中等），重度贫血，低蛋白血症多年，多年口服利尿，护肝，补血药物等保守治疗，腹壁切口处缺损约8.2CM，术后第4天内发现切口渗出液（含有腹水），2天后出现感染症状，住院22天；1例胆道术后切口疝：患者年龄78岁，入院时合并有血吸虫肝硬化，肝腹水（少量），第一次胆道手术中出现大出血，切口较大，腹壁切口处缺损约15.4CM，术后第2天发现血清肿，住院14天；1例三次胆道术后切口疝，三次胆道术后为同一部位切口，患者年龄69岁，入院时合并肝硬化，低蛋白血症，中度营养不良，腹壁切口处缺损约11.6CM，术后6天切口发现血清肿，切口裂开，住院30天；1.2．方法：发现切口有并发症，先给予传统拆除切口缝线数针，给予引流换药加红外线照射，渗液细菌培养+药敏，一般二联用药，等待药敏调整，积极控制基础病并请相关科室会诊，观望3天左右，症状无明显好转，行VSD负压引流术，切口裂开者当时行VSD负压引流，（行局部麻醉，根据清创范围大小将VSD泡沫剪成合适大小，置入切口内，安装衔接负压引流装置）。1.3：结果3例患者经上述处理，切口4-5天渗出明显减少，切口红肿消退，一般6-7天左右拆除VSD装置，切口裂口营养不良者再次重复使用VSD一次，伤口一般后期换药，自行愈合或二期缝合，随访3月-1年左右，巨大切口疝出院2个月后切口下缘小范围复发，给予棉垫腹带加压包扎，患者因年龄大拒绝再次手术，余无复发，另2例目前未复发，切口未出现异常情况，无补片取出。2．讨论2.1.根据2013年《腹壁切口疝治疗指南》版指出，腹壁切口疝病因复杂和多样的，腹部切口疝一经出现，不能自愈，由于腹内压的存在，切口疝有随年龄和病程的增长而增大的趋势，给患者带来心身影响，因此，所有切口疝患者均需采取积极的治疗措施，而手术修补目前公认有效的方式，补片的置入，术后并发症越来越受到重视，3例切口疝病例，按指南操作执行术前准备，出现术后切口并发症，分析原因：2.1.切口疝复发与慢性疾病及身体状态密切相关，如年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、久病、长期应用皮质醇激素或免疫抑制剂、营养不良、低蛋白血症、多次手术，此类病人有文献报告：此类人群体内胶原代谢紊乱，脯胺酸合成较少，成纤维细胞增生异常，导致腹壁组织强度较正常下降，此时切口疝发病率增高，也是术后复发率明显升高○3。术后慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水等腹压增高因素，肺部及尿路感染，切口感染易导致术后复发等并发症重要因素。2.2.切口血肿及血清肿，血肿及血清肿在切口疝常见的并发症，主要与手术操作不当、止血不彻底、疝囊较大，剥离创面较大或有凝血功能异常及长期口服抗凝药物术前无及时调整或调整不当等因素相关。大部分文献报告○4○5：处理方法：术后腹带固定2-4周及可预防性防止引流管或引流条，一旦出现血肿或血清肿，应尽早抽吸、或清除血肿，引流，加压包扎，降低感染率。2.3.切口感染，切口感染是非常棘手，不仅影响切口愈合，还关系着补片是否存留，目前普遍公认有效方法是清创取出补片，引起感染的因素主要以下几方面有关1），患者慢性病史密切相关，上述已提及2）围手术准备部充分，未按规范执行，未合理应用抗生素；3）、手术操作粗暴及术中无菌手术的破坏，手术创面剥离面积大，渗血和积液多，未及时引流，导致继发性感染，4）、与手术应用材料及放置位置有一定相关性○6。5）、病房条件等，主要防范措施是预防，手术操作需精细、严格遵守无菌原则、合理应用抗生素、病房防止交叉感染及补片可应用大网眼轻质补片，其有引流通透性、较强抗感染性及舒适度顺应性好等性能。2.4.腹腔间隙综合征：主要腹腔内压力增高引起心血管、肺、肾功能障碍，严重的危及生命，多见巨大或超级切口疝，早期症状表现：呼吸急促，腹式呼吸减弱，胸闷，心慌、心悸，脉压差减少，尿少等。预防措施：术前如疝内容物容积20%腹腔容积的患者，术前需人工气腹腹腔扩容、疝回纳腹带加压代偿适应行锻炼及肺活量功能锻炼，术后监测血压、心率、呼吸频率及幅度（包括腹式呼吸）、血氧饱和度、尿量变化等○3。3例病例中巨大切口疝出现ACS，术后未行VSD时，未出现此类症状，行VSD第一晚出现呼吸急促，腹式呼吸减弱，胸闷，心慌、心悸，脉压差减少，尿少等，立即给予降低负压，持续负压改间断负压模式，常规负压文献建议-60~-80Kpa○8，吸氧，监测生命体征，1小时后症状缓解2.5.VSD技术+红外线照射与一般处理措施优势及缺点。优点有几下几方面1）、有效负压引流，可使创面渗出液、坏死组织和细菌、毒素及时吸出，利于创面清洁，可减少炎性物质累及，引发全身过度炎性反应，尤其部分补片以下病灶，一般换药仍难引出，负压有较满意效果；2）、负压有利于组织液渗出，降低血管通透性，减轻组织水肿；红外线照射可促进局部血供，血流加速，减少局部炎性因子物质，改善局部血流循环，增加酶的活血，降解部分酸性及坏死炎性物质。改善肉芽组织生长环境3）调节创面中明胶酶的活性、改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进创面愈合○7；4）其次避免每日换药，患者对其耐受力好减轻痛苦，也减轻切口炎性疤痕反应等。缺点有以下几方面1）、补片问题，多见补片较大或用生物胶粘连的补片等固定不牢的补片，在持续负压的吸引下，可能导致补片重叠，卷曲等，导致术后复发率的明显提高及不利于创面肉芽组织生长；2）、对于腹腔切口疝，较大负压影响患者的呼吸功能及腹腔压力，导致ACS（腹腔间综合征）。综上所述，临床工作出现切口疝无张力修补术后并发症，我们需分析并发症原因，一旦出现，我们需积极处理，不需急于取出补片，扩大清创，VSD负压引流术+红外线照射有其独特的优势，可以促进切口愈合，缩短治疗周期，减轻患者痛苦，减少补片取出率，但仍注意其不足处，仍需配合我们严格做好术前评估，涉及多科疾病问题，多科需协助治疗，术后积极预防可能导致腹压增高因素及其他可能诱发术后并发症的因素，及时处理。希望更多学者提出宝贵意见，对于切口疝有更完善预防和处理切口疝的并发症。○1sanderdDL,KingsonrthAN.Themodernmanagementofincisionalhernias.BMJ,2012,344:e2843○2马颂章。疝外科学【M】.5版，北京：人民卫生出版社，2003:261,266-267。○3靖昌庆，李乐平等。腹壁切口疝修补术后并发症常见原因及治疗对策[J/CD].中华疝和腹壁外科（电子版）2010,4（2）.186-189。○4廖新华，樊林，车向明。切口疝术后并发症的预防与处理[J/CD].中华疝和腹壁外科（电子版）2013,7（3）.221-222。○5杨缓缓，黄鹤光等。腹壁切口疝修补术后并发症70例分析[J].中国实用外科杂志，2013,3(33).218-220。○6龚方友，王昆华，腹壁切口疝外科治疗现状及进展.[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志；电子版，2012,6（4）.914-916.○7余洪涛，VSD负压封闭引流术在腹外疝术后早期切口感染中的临床应用.[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2015,9（4）：337-339.○8钟小晶，李惠珍等。负压封闭引流负压值对体表感染创面愈合的影响[J].南方护理学报，2005,12（7）：15-16.