刘希彦论伤寒

刘希彦老师《伤寒论讲稿》2014/3/28--8/3合并版刘希彦老师《伤寒论讲稿》2014/3/28--8/3合并版大家晚上好，我们这次学习交流的是医圣张仲景的《伤寒杂病论》。我们知道，历代名家都对此书推崇倍至，历代经得起检验的汤液家无一不是精研伤寒的。此书中的药方是属于经方的范畴。经方这个概念我就不多做解释，有兴趣的朋友可以自己去查资料看看。对于经方，自古就有这样的说法，说只要使用得当，就能有“覆杯而愈”的效果。所谓“覆杯而愈”，就是说喝完药，把杯子洗了扣在桌上，病就好了。这个听起来好像不可思议，以我个人的临证经验，还是所言不虚的。如果辨证准确，外感病只需要半剂药，上午吃下午好，晚上吃早上好，该退烧的退烧会退烧，该止泻的会止泻。慢性病的也是几剂药就会有明显效果，甚至是几剂药治愈的也有很多。绝对不是现在所说的中药慢。慢的那是后世中医，而不是真正的传统中医。我看这里研究《伤寒论》的人很多，相信也有过这样的经验。历代能够参透这本书的寥寥无几，原因是张仲景在这本书里没有系统的讲述他的医学理论。这就好比一本武功秘笈，只有招数，在对人体的思考和组方规律上，没有详尽系统的内功心法。加之又是一本残书，经过历代流传还有错简以及后人加上去的一些自相矛盾的东西，所以历代能真正学通这本书的人是少之又少，很多人只能高山仰止。现今对《伤寒论》的研究，很多只停留在依葫芦画瓢的阶段。在临证上，只要能够与书中的方证对应上，就能有极好的治疗效果，书中没有提及的，或者那些似是而非的症状，分析起来就有困难了，选方就没有把握，自己组方效果又不理想。《伤寒杂病论》的行文方式是极简的，不过寥寥几万字，而疾病的反应又千变万化，哪能够一一对应呢？胡希恕先生，大家都很熟悉了，是一个很好的经方名家，他提出辨证的最高境界是方证对应，推崇原方原剂量。实际上，张仲景教的是加减变化之道，比方说他用桂枝汤变化出几十个方子来，灵活治疗人体各种各样的证和疾病。胡希恕当然明白这个，他之所以不赞成加减变化，是因为我们还没有弄清楚组方后面的原理。这样就有了一个新课题：张仲景到底是如何思考人体，他的组方用药的原理是什么，这些药物又是怎样在人体当中起作用？只有弄清楚这些问题，我们才能真正的学到“仲景之法”，而不只在临“仲景之方”，才能像张仲景一样用简单的几十味药物因症组方，以一御万，而效如桴鼓。这一次，我们是用道家思想为理论基础来破解《伤寒杂病论》的内功心法。此心法和道家思想有什么联系呢？我们知道，中国的文化在汉代之前主要是以道家思想为指导的，汉代后才是主要以儒家思想为指导。张仲景是东汉以前汤液学的集大成者，此中的联系不言而喻。要用道家思想解读《伤寒杂病论》，那就先要讲两个本体上的问题：第一个问题是，人类到底有没有治病的药？我的答案是人类是没有治病的药的。为什么？打个比方，我们创造了一台电脑，造了一台洗衣机，我们今天就可以修电脑，今天就可以修洗衣机。而我们人呢？人是造物主造的，是上帝造的最精密的仪器，是被造物。从哲学上来讲，我们的永远修不了自己，除非我们有和上帝同等的智慧，就好像一台洗衣机永远不可能修它自己一样。既然说我们修不了自己，那医疗又是什么呢？先从西医说起。西医领域一直在致力于研究治病的药，那西医领域到底有没有治病的药呢？先说感冒，现在大家都知道了，抗生素不是感冒的特效药。在国外门诊，大夫是没有权利随便开抗生素的，若开了，他可能会面临吊销执照的处罚。那问题就来了，既然抗生素不是感冒的特效药，那感冒的特效药又在哪里呢？医学界的答案是没有。如果感冒都么有特效药，那别的病呢？自然更没有特效药了。比方说糖尿病、高血压，我们都知道，终身服药。这些药是控制血压，控制血糖，但不能治愈。不但治不好还伤肝肾，因为服用这些药物引起肝肾衰竭的病人现在很多。如果病严重了呢，就是手术，把坏掉的器官切割或置换。然后就是排异反应，因为不是你的器官人体不接受。这种治疗追求的是五年存活期，如果能存活五年就算治愈。那中医领域有没有能治病的药呢？一样没有。既然没有，为什么还要做中医？因为中医是靠自体免疫力治病的。能够对抗疾病的只有人体自身的免疫力。因为我们人体的免疫基因链足够对付已知的一切疾病。比方说爱滋病，人体免疫力一般的，能抵抗爱滋病十几二十年不发病。个别免疫力极强的终生不发病。癌症非典之类的自愈的就更多了。既然人体免疫力能够对付疾病，为什么还会生病呢？是因为我们的免疫力受到了抑制。真正的传统中医是反对用药去治病的，而是着眼于恢复人体的秩序，然后让免疫力自己去治病。真正能“覆杯而愈”的只能是人体自己，而不是药物。第二个问题，传统中医和非传统中医的区别是什么？我个人区分传统中医和非传统中医是以汉代为界的。先说非传统中医。非传统中医是以药治症的。什么是症呢？比方说我们后世中医经常说的脾虚肾虚痰湿淤血就是症。我举一个病例来说明这个问题。男子的虚劳房事类疾病，后世中医大都从肾论治，分肾阴虚还是肾阳虚。如果是肾阴虚，用生地熟地之类的滋阴药；如果是肾阳虚，那就是苁蓉巴戟天杜仲这类的药。我早年学过很长时间的后世中医，我知道用这类药效果不会太好，暂时会有缓解，往往牵延不愈，有时补肾药吃多了甚至于还会上火。《伤寒论》里有一个桂枝加龙骨牡蛎汤，没有一味补肾药，治这个病却效如桴鼓，辨证准确了几剂药就能治好。桂枝加龙骨牡蛎汤之所以能治好这个病，是因为它没有拿药直接去补肾，而是着眼于人体的大循环，人体的循环恢复了，津血运化归肾，它的肾气自然就会增强。如果人体自己就不能补肾，又有什么药能直接补肾呢？兴许能隔山打牛的补一点，却起不到根本的作用。这就是后世医家治病动辄给病人吃几个月的药，收效却不明显的道理。再如治肿瘤类疾病，一般从淤血痰湿论治。我看现在的医生动不动一张大方子，几十味活血化瘀消痞散结的药，如果人体大秩序没有恢复，自己就不解毒，只用这些药无异于扬汤止沸。《伤寒杂病论》的治病思想是道家的，就是不妄自作为，不干预天和，不代人体去治病。而是致力于恢复人体秩序从而让人体自己去治病。说到药，又牵出了另一个问题，既然药物不能治症，那药物学上所说的补肺补脾发汗通便又怎么理解？其实这些说法也都是不可靠的。举例说明：我们常说桂枝是发汗的，学过《伤寒论》的都知道，桂枝也可以用来止汗。白术这味药，后世说它健脾止泻。北京有个大夫，经常用大剂量的白术治便秘，大剂量的白术一下去，大便就通了。到底桂枝是发汗还是止汗？白术是通便还是止泻？其实这都是后世医家的说法。通便止泻哪能是药物能够做到的，这是人体自身无数条神经配合而形成的一个指令，药物本身不能够代替人体来行使这个指令。药物只是平衡人体的阴阳，恢复人体的秩序，然后由人体自己来下这个指令。比如桂枝，它只是把阳气送到肌肉组织，表的阳气够了，它该出汗会出汗，该止汗会止汗；白术是气化中焦的，中焦气化，津液得以运行，该止泻会止泻，该通便会通便。真正的传统中医就是一把钥匙，用来打开人体免疫力的这把锁。西医致力于用药去治病灶，后世中医致力于用药物去针对于某个病症，事实上都是不妥当的。这就是道家所谓的“无为而无不为”，喜欢文化的朋友可以去研究这些哲学上的东西。上次课我们讲了一些基本的道家传统中医观念。《伤寒》的核心辨证体系，六经辨证只讲了一部分。因为这次有一些新来的朋友，我再将六经辨证从头讲一下，然后开始进入《伤寒论》的学习。《伤寒》的辨证体系是六经辨证。何为“六经”？就是将“证”反应的位置分为表、里、半表半里三个层面。（《伤寒》里所谓的“证”不是西医所指的病灶，而是人体的对疾病所呈现出来的反应。如体痛、呕吐、发热、肋胀、眩晕等。）所谓“表”，指的是肌肉、骨骼、皮肤这个区域。所谓“里”，指的是胃肠消化道这个区域。所谓“半表半里”，就是除去“表”和“里”这两个区域之外广大的中间区域。上面说的是位置。从“病”的性质来说，有阴证和阳证。何为阴证阳证？临证上，如果人体对疾病的抵抗产生亢盛的反应，我们称之为阳证；如果人体对疾病产生虚衰的反应我们称之为阴证。以感冒为例，我们区分风寒感冒和风热感冒，不是看这个病人受的是寒，还是受的是热，而是看这个病人身体本身对感冒的反应，自体气血充足的人，一般都发烦渴、怕热之类的阳证热症；自体气血虚少的人，一般都发畏冷、寒泄之类的阴证寒症，脉象反应自体的气血盛衰是最准确的。有的医生通过网络和电话看病，最大的障碍也在于此，没有脉象，单凭问诊，对于阴阳的属性和程度很难有一个精准的判断。既然病的属性有阴阳之分，表、里、半表半里三个层面自然各有一组阴阳，于是便形成了“六经”。表病的阳证我们称之为“太阳病”，阴证称之为“少阴病”；里病的阳证我们称之为“阳明病”，阴证称之为“太阴病”；半表半里的阳证我们称之为“少阳病”；阴证称之为“厥阴病”。此所谓“六经”，是六经辨证之总纲。我们知道，后世中医多用五行辨证、脏腑辨证、经络辨证等等。《黄帝内经》里提到的辨证方式也是这些。为什么张仲景要在《黄帝内经》之外提出一套六经辨证呢？要破解张仲景的组方用药规律，就必须弄清这个问题。这个问题要在药物上找答案。后世常说某个药入肝经入胆经入肾经，事实上药物不是智能的，不能定位。举例说明，黄芩这味药，大家都知道，苦寒药，后世说它清肺火清胃火，也有说它清肝火清大肠火，说法不一。都对也都不对，只能说明一个问题，药物并不能单独走到某一个脏腑或某一个经络，药物只能走层面。我们吃辣椒，一吃额头有汗后背有汗，说明辣椒这味药它走表。大黄这味药，一吃就腹泻，说明它走里走下。事实上药物只能走表里、或半表半里，不能精确到只走肝经只走胆经只走胃经。张仲景在《黄帝内径》的学说之外提出一个六经辨证体系，就是为了指导用药物治病的。《黄帝内径》里的辨证体系主要是指导针灸砭之类的疗法的，这些治疗是可以定位的，所以《黄帝内经》里很少出方子。很多人在争论《黄帝内经》里的辨证体系正确，还是仲景的六经辨证体系正确，都正确，分工不一样。那六经辨证和脏腑经络辨证是不是矛盾的呢？据我的研究，它们并不矛盾。在张仲景的理论体系里头，脏腑经络虽不能涵盖六经，六经却能涵盖脏腑经络，因为六经是大层面，大层面里面自然能包涵具体的脏腑经络层面。比方说，“太阴”在六经里指“里”这个层面，自然也包含着这个层面相关的脏腑和经络，手太阴肺经和足太阴脾经。其它经络脏腑看其归经的名称就可知道，都可以分属在六经里头，不一一例举。现在出现一个新问题，既然肺经和脾经都络太阴，太阴又是里阴证，难道肺和脾就只是寒症就没有热症吗？说明这个之前，先说一下什么是脏腑。“脏”指的是五脏：心、肝、脾、肺。肾。“腑”指的是六腑：胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦。脏主收藏，腑主传化。脏主阴，腑主阳。“脏”所连络的都是阴经；“腑”所连络的都是阳经。为什么？因为脏是不能受热的。比如说，我们吃过动物的肝脏肾脏肺脏，下锅只要炒几下就熟了，可见“脏”不耐热，于是人体会将“脏”的热移于“腑”。因此脾没有热症，热会移于胃，胃是阳明。以此类推，肝移热于胆；肾移热于膀胱；心移热于小肠；肺移热于大肠。下热利的脉象往往右尺不盛而右寸盛，寸盛主热在上在肺，为什么症状是下热利呢？因为肺的热会通过大肠排出去，肺受热就麻烦了。这是脏腑之间的规律和协作。将经络脏腑观念引入六经辨证，在临证上有没有意义呢？是有意义的。举个例子说明。胡希恕先生曾总结过，肾腹水用越婢汤有效果，而肝腹水用柴胡方才有效果，为什么？胡老说他解释不清楚。其实只要参考经络脏腑就能解释：肾经既称足少阴肾经，少阴经在六经里是表经，说明肾经是络表的，自然可以从表论治，越婢汤是治表病的方子，自然治肾腹水有用。肝经既称足厥阴肝经，厥阴经在六经是半表半里经，可以理解为肝经是络半表半里的，柴胡方是治半表半里的，所以治肝腹水有用。再举一个药物的例子，在《伤寒》里常用炮附子温下寒，下焦主肾，于是后世说的炮附子温肾阳。当阴症的出汗不止时，张仲景是用炮附子来止汗的。为什么所谓温肾阳的药能止汗呢？因为汗出是表证，而肾经是络表的。所以温下焦温肾的药也可以治阴症的出汗。这就是张仲景对于六经和脏腑经络的思考方法，他虽然没有在书中明确解释，却是可以通过他的组方用药规律和临证的效果反推出来的。我所研究的仲景六经辨证体系，就是这样一套