创伤绿色通道的建设.

河南省人民医院急诊创伤外科刘涛一.严重创伤的特点二.绿色通道的概念与意义三.如何建设有效的绿色通道四.绿色通道在严重创伤中的实施五.寄语一.严重创伤的特点创伤（Trauma）机械力作用于人体造成的损伤◦几乎无特定规律可循的“特殊疾病”◦战时、平时均常见死亡率◦平时：第三位（仅次于心脑血管疾病，肿瘤）◦战时：首位创伤是当今人类一大公害，占全球死亡率的7%创伤是45周岁以下人群死亡的首要原因我国每年死于各类创伤的总人数达70万已被纳入国家疾病控制计划复合伤：2种或以上致伤因子同时或相继作用于机体造成的损伤（解剖部位可以是单一的，也可以是多部位或多脏器）多部位伤：同一解剖部位或脏器2处以上损伤多处伤：同一致伤因素引起同一解剖部位2处以上脏器损伤联合伤：通常用于描述2个相邻解剖部位同时发生的损伤（如：胸腹联合伤）合并伤：用于描述主、辅2个或以上部位的损伤（如：颅脑合并肺损伤）创伤急救的死亡两个高峰这类病人是创伤救治的主要对象，这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的效果可直接决定创伤病人的救治结果。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”黄金一小时（goldhour）:第一世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治死亡率是10%，但是，随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。所以美国马里兰大学的创伤中心创始人考莱引用，并提出了著名的”黄金一小时（goldhour）”。将极重度创伤患者从事故现场搬运至医院到达手术室或ICU救治的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间现场---------手术室-----“三联征”10黄金1小时概念气道问题可能短致数分钟60%创伤死亡与此阶段处理相关急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科现状与问题◦现场目击与急救人员处理威胁生命情况的处理能力◦院前院内衔接是否有效？高效？◦缺乏高质量以及布局合理的创伤救治中心多数医院仍处于各外科之间的协作◦初级创伤救治培训普及度不足止血气道后送所有医疗机构都有面临创伤救治的机会但并非所有医疗机构都具有创伤救治的能力和资质就近医疗机构≠就近创伤救治中心院内术前时间30-60min手术中时间＜90min复苏时间24h-48h严重创伤救治多涉及多部位、多学科标准模式由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队我国医院严重创伤救治模式发展的方向二.创伤绿色通道的概念与意义概念：创伤急诊绿色通道指医院为抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程。包括急诊预检分诊，药房，抢救室，血库，手术室，ICU室，体液检查，影像检查等。该通道的所有工作人员应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务醒目标志:急诊抢救室，药房，化验室，收款处都有绿色通道标志意义：准确，及时，快速有效抢救病人能保证病人第一时间进入抢救室。抢救室护士立即给病人测量生命体征、吸氧、监护、开放静脉通道等，在最短的时间内投入抢救工作。绿色通道服务的目的：畅通、高效、规范。各种创伤危重症需立即抢救患者；“三无”人员（无姓名、无家属、无经费）。需要进入创伤急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（﹤6小时）危及病人生命。包括以下疾病：急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤、气道异物、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。原则：（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三.如何建设有效的绿色通道院前与院内急诊“绿色通道”有效衔接：急救医疗服务体系(EmergencyMedicalServiceSystem)的启动包括：院前急救，医院急诊科急救，院内ICU，CCU的救护。院前急救是医疗卫生行业的重要窗口，是社会安全保障系统的重要组成部分，是急救医学的首要和重要环节，其技术与服务的质量直接影响到整个急诊服务的效果与绿色通道的作用。所有环节与参与人员：◦均发挥重要作用，团队效应◦均能影响救治效果◦均有必要优化反应：越快越好时间：越少越好院前转运急救部放射科检验科输血科ICU手术室手术医师麻醉医师无缝衔接•这的确是一个观念和意识的问题•而并非仅仅是医疗条件的问题创伤救治成功◦取决于团队之间的合作任何单元的懈怠◦均严重影响救治效果各单元自身改进与完善责无旁贷◦将推动和有利于救治的成功适用于损伤控制的病人大多数处于或接近生理耗竭点◦时间上：争分夺秒◦措施上：准确有效参加救治的医护人员、医院科室与部门之间，清晰而准确的沟通◦训练优速◦预案充分◦协调有效急诊科手术室ICU输血科（血库）放射介入治疗室实验室（检验科）药剂科参与救治的各个环节都能提前获知前一阶段病人的相关信息并予以必要的准备常忽略最能够得以改进的环节急诊科总台护士接危重患者或120电话预报通知值班医生、护士或急诊科抢救小组，准备抢救场所、设备和药品接诊患者，根据分诊标准评判是否符合急诊绿色通道标准（是）进入绿色通道（否）专科会诊急诊医护人员首先接诊、抢救复苏、监护，稳定生命体征放射、影像、检验等辅助科室按绿色通道规定完成检查，按时报告或发放药品、备血初步诊断手术室专科病房观察室急诊科通知相应专科值班医生紧急会诊，紧急会诊必须10分钟内到位绿色通道对创伤急诊医护人员要求1、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。2、急诊患者就诊时，值班分诊护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。3、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。4、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历2．首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。3．专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4．经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，按照医院规定施行。5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊创伤外科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。6．所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。创伤急诊绿色通道的要求（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合制度所规定的情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限1．患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。2．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3．检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4．执行危急值报告制度（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。四.绿色通道在严重创伤中的实施院前急救医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系创伤指数（TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100次/分BP10.6kPaP140次/分BP、脉搏测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸危重伤重伤伤员分拣AB濒死伤D轻伤C伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记步骤快速判断是否启用绿色通道(10min内)各专科会诊后即开展损伤控制手术医师•ABC•伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASHPLAN•医疗文书填写、签署•随行前往CT、手术室•送达手术室时间控制在40min内护士•做好救治准备•气管插管•安置颈托•监护仪•静脉通道•血标本•通知CT室、输血科医疗文书•检验申请单•用血申请单•CT申请单•病危通知书•手术知情同意书•绿色通道记录单•入院证随时准备着•准备急诊手术间•设备、药品等定位放置，状态良好•血液回输机•液体加温仪•恒温水浴箱•暖风机和保温毯启动前准备•了解性别、年龄和手术方式等•患者到达后立即开始，10min内完成准备病人到达后•T、P、R、BP、ECG、SpO2监护•伤侧胸腔引流•气管插管、机械通气•限制性液体复苏•胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录•保持与手术医师沟通•脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温•妥善管理手术间救治现场•报告制度•做好记录•联系ICU随时准备•保持空床•液体加温装置•加温毯•冰帽•加压输液装置•必要时单间接到通知后启动•将病床推入手术室•由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU•妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点•稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测•防治低体温：减少暴露，输入38℃液体•防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测•防治酸中毒生命体征平稳后转入创伤外科病房进一步行确定性分期手术或后期治疗急诊科伤情评估限制性液体复苏放射科多层螺旋CT创伤外科损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术多发伤，难以控制的大出血不稳定者稳定者ICU复苏、致命性三联征防治手术室紧急救治急诊科紧急救治急诊科是医院的窗口，急诊急救水平的高低，尤其是抢救急危重症患者水平的高低，直接反映一个医院的医疗水平。严重创伤患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机制。这已经成为全国各地医院急诊界的共识。所谓急诊绿色通道是指医院为严重创伤患者提供快捷高效的服务系统。为了适应现代急救医学的发展，提高患者在急诊