输液安全与合理用药--省药学会分析

输液安全与合理用药黑龙江省医院药学部何心题纲小结中国输液现状输液存在不安全隐患如何提高输液安全—合理用药4123中国输液现状1.输液是临床治疗中十分重要的基本治疗手段，70%住院病人输液治疗；2.输液的特点：直接进入血液，瞬间（1分钟）便可分布全身；3.现行的输液模式多为载体输液，载体输液者90%；4.载体输液导致热源和不溶性微粒叠加，易增加输液安全的风险。中国输液现状中国输液现状2013年输液行业报告显示，输液使用132.5亿瓶/袋中国输液现状1.注射剂使用过度(2.5~3.3袋/人国际水平)2、抗菌药物滥用3、合并用药严重增加内毒素、不溶性微粒叠加的风险（加药率90%）4、对输液不良反应重视不够，隐匿性危害不关注药品不良反应131.7万余例•注射剂占58.7%同比增加2%•抗感染药物不良反应中，注射剂占74.3%1.共计11089例2.注射剂占77.8%3.200例严重不良反应，输液占71%4.因输液导致死亡人数达20例现状全国1数据来源：1中国不良反应监测中心《2013年不良反应报告》2湖北不良反应监测中心《2008年不良反应报告》湖北2医院瞒了一辈子的秘密，终于上电视了！国家对输液加强管控卫生部/卫计委针对输液管控发布相关信息及声明……部分省份出台和医院已出台相关措施进行控制•一些省份近年来出台输液管控政策，以基层医疗机构为主•部分医院严格控制输液比例，甚至取消门诊输液–2011年3月，宁波市第一医院就逐渐控制门诊输液量，目标是最终取消门诊输液–2013年，江苏省中医院也规定，所有门诊的医生都不允许开具有关抗生素输液处方–2013年3月，广州市博爱医院提出要控制输液量，8月份该院儿科开始在全院率先严格控制输液比例–2013年9月，南昌大学第二附属医院正式取消所有门诊静脉用药•2011年初，针对关于我国“年人均输液8瓶”的报道，卫生部新闻发言人邓海华表示，要通过推进公立医院改革等措施来加以改善•2013年，国家卫生计生委等部门联合制定并发布合理用药十大核心信息，“能口服不肌注，能肌注不输液”是其中之一“用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则”省份年份政策名称福建2009福建省乡镇卫生院静脉输液临床应用指导意见广东2009关于进一步加强基层医疗机构静脉输液管理的通知甘肃2012关于规范村卫生室静脉输液的通知新疆2013关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知四川2013关于规范村卫生室、诊所静脉输液业务的通知宁夏2013关于切实加强村卫生室输液管理的通知安徽2014关于加强医疗机构静脉输液管理的通知中国输液现状当前有的村卫生所或医院为了骗钱，“凡病皆吊瓶”的现象非常严重。哪怕是牙痛、伤风感冒等小病，也要挂“吊瓶”。外国人视输液为小手术，澳大利亚人看病基本没有输液的。而我国医院出于经济利益考虑，不开输液的医生无法在医院立足。Contents中国输液现状输液存在不安全隐患如何提高输液安全-合理用药4123小结输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液存在不安全隐患！输液反应轻者头痛、低烧、药疹、心慌，重者高烧、寒颤、关节酸痛、烦躁、抽搐、休克甚至死亡，滥打“吊瓶”还可造成人体水、电解质平衡紊乱。任何质量好的注射剂都达不到理想的“零微粒”标准。2020/1/5输液反应因素分析数据来源：中国实用医药2008年4月第3卷第12期赵广娟《临床输液反应288例分析及对策》37.5%288例输液反应因素分析不溶性微粒超标和细菌内毒素增加是输液反应的2大主要原因输液存在不安全隐患！不溶性微粒的危害用药差错带来的风12不溶性微粒的来源不溶性微粒种类橡胶屑玻璃屑纤维滑石粉活性炭药物结晶其他玻璃容器产生的微粒切割安瓿产生的微粒过滤膜滤出的微粒不溶性微粒按大小分类从粒径上看，10um不溶性微粒少于1%2um不溶性微粒通过肾交换排除体外，2~10um不溶性微粒危害大。并可长期存在于人体内。有研究表明可存在于体内超过20年。北京某医院在对“吊瓶”检查中发现，在1毫升20%甘露醇药液中，可查出粒径4~30微米的微粒598个。在1毫升50%葡萄糖加入青霉素的药液中可检出粒径2~16微米的微粒542个。一毫升药液中含有这么多微粒，那500毫升药液中就会有20万个微粒。不溶性微粒随血液进入体内人体毛细血管直径6~8um，婴幼儿为3~5um结果：微粒就会直接造成微血管血栓、静脉压增高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌。微粒堵积还会引起局部供血不足、组织缺血、缺氧、水肿和炎症、过敏等。随输液进入人体中的大量微粒被巨噬细胞吞噬后，可使巨噬细胞增大，形成肉芽肿。有一学者对一个一生输过40升“吊瓶”的尸体进行解剖，发现该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管塞堵。25不溶性微粒造成的危害类别危害1肉芽肿进入肺毛细血管及小静脉，形成肉芽肿，导致肺不张，影响肺功能进入肝脏，与多核巨细胞阻塞门脉三联管，导致结节性肝硬化2微循环障碍成为导致ICU患者成人呼吸窘迫综合征及多器官衰竭的关键因素脑血管栓塞，可造成语言与运动障碍眼底血管栓塞，可导致视力减弱甚至失明冠脉栓塞，可导致心绞痛或心肌梗死肾动脉栓塞，可诱发肾性高血压可能形成结石3静脉炎进入血液循环，直接导致血管栓塞，引起血管内壁刺激损伤、血管壁正常状态发生改变，使得红细胞聚集在微粒上造成血栓和静脉炎4热原样反应症状：体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。隐匿危害26中国药典逐年提高标准历版中国药典对注射剂中微粒检查法比较出版年限定及变化1977仅规定对注射液做澄明度检查，使用目视灯检法，只能检查大粒子（50微米）1985增订了对100ml以上大容量注射液的不溶性微粒检查（显微计数法）规定：每毫升输液中10微米的微粒不超过50粒，25微米的微粒不超过5粒1990规定：每毫升输液中10微米的微粒不超过20粒，25微米的微粒不超过2粒1995未做改变2000增加光阻法2005增加对100ml以下静脉注射液、静脉注射用无菌粉末、注射用浓溶液的限定2010增加对供注射用无菌原料药的限定药典2010版光阻法对不溶性微粒的限定药典2010版显微计数法对不溶性微粒的限定类别=10微米=25微米=10微米=25微米大容量注射剂25粒/ml3粒/ml12粒/ml2粒/ml不溶性微粒标准亟待提升输液存在不安全隐患！不溶性微粒的危害用药差错带来的风12不溶性微粒的来源不溶性微粒的来源不溶性微粒可叠加注：内毒素也有累加作用。加药带来的不溶性微粒增加5um不溶性微粒变化：70---73---102---219加药带来的不溶性微粒增加5um不溶性微粒变化：58---2163---3271配置环境带来的不溶性微粒增加输液方式经历的变革全开放式半开放式密闭式输液器选择带来的不溶性微粒增加36穿刺方式带来的不溶性微粒增加避免同孔穿刺，减少不溶性微粒产生输液针带来的不溶性微粒增加斜开口钢针(容易掉屑)树脂针(容易掉屑)侧开口钢针(建议使用)输液生产中带入的不溶性微粒输液生产中的两大污染来源空气暴露时间长，带来的微粒污染人为干预，带来的微粒污染质量源于设计：BFS吹灌封工艺高度自动化，高度集成化。工艺比较塑料瓶非PVC软袋B-F-S工艺生产工序数641灌装区8m24m20.3m2密闭性气帘气帘密闭装置吹灌封一步到位，仅需11秒；全密闭生产，减少人为干预题纲中国输液现状输液存在不安全隐患如何提高输液安全—合理用药4123小结合理用药《处方管理办法》（2007）合理用药的原则：安全、有效、经济WHO(1985).患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”2013年，国家卫生计生委等部门联合制定并发布合理用药十大核心信息之一：“用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则”。2020/1/5关于加强医疗机构静脉输液管理的通知卫医秘〔2014〕255号安徽省卫生计生委一、充分认识加强静脉输液管理的重要意义。不合理使用静脉输液会带来医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等一系列问题。全省各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要高度重视加强静脉输液管理的重要意义，通过规范静脉输液管理，进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，强化医疗安全监管，提高患者对医疗服务的满意度，切实缓解群众就医负担。六、广泛开展科学规范进行静脉输液的宣传。各地要加强合理使用输液的宣传教育，通过简报、新闻媒介等多种方式广泛宣传科学合理用药，纠正医患不良的用药习惯。二、严格掌握静脉输液使用指征要遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射”的用药原则，加强对医师培训和指导，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。具体使用指征如下：（一）补充血容量，改善微循环，维持血压。用于治疗烧伤、失血、休克等。（二）补充水和电解质，以调节或维持酸碱平衡。用于各种原因引起的脱水、严重呕吐、腹泻、大手术后、代谢性或呼吸性酸中毒等。（三）补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能经口摄取食物、管饲不能得到足够营养等。（四）输入药物，以达到解毒、脱水利尿、维持血液渗透压、抗肿瘤等治疗。（五）中重度感染需要静脉给予抗菌药物。（六）经口服或肌注给药治疗无效的疾病。（七）各种原因所致不适合胃肠道给药者。（八）因诊疗需要的特殊情况。门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病一、内科1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性气管支气管炎，体温38℃以下3.支气管扩张无急性炎症者4.支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5.肺结核（播散型肺结核除外）6.间质性肺疾病无明显呼吸宭迫7.慢性阻塞性肺疾病缓解期8.无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹9.高血压亚急症10.慢性浅表性胃炎11.无水、电解质紊乱的非感染性腹泻12.单纯幽门螺旋杆菌感染13.轻度结肠炎14.无并发症的消化性溃疡15.具有明确病因的轻度肝功能损害16.多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17.急性膀胱炎18.无合并症的自发性气胸19.单纯的房早、室早20.无急性并发症的内分泌代谢性疾病21.无特殊并发症的、阿尔茨海默病（老年痴呆）、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛22.癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外）23．无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期）24.无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病二、外科1.体表肿块切除术后2.轻症体表感染(无发热，血象正常)3.轻度软组织挫伤4.小型体表清创术后5.浅静脉炎6.老年性骨关节炎7.非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症8.闭合性非手术治疗的四肢骨折9.慢性劳损性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.无合并症的肾结石14.精囊炎15.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者16.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎17.急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病三、妇科1.慢性盆腔炎2.慢性子宫颈炎3.无症状的子宫肌瘤4.前庭大腺囊肿5.阴道炎、外阴炎6.原发性痛经7.不合并贫血月经不调（功血）四、儿科1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。2.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。3.毛细支气管炎：轻度喘息