肩关节损伤的诊断及关节镜外科基础

•肩关节是人体活动最灵活的关节容易受伤，肩关节脱位占全身关节脱位的50%•可以完成复杂的大范围的动作，如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷肩关节的解剖骨性结构肩峰喙突肱骨锁骨肱骨头关节盂解剖颈肩关节韧带喙肩韧带喙锁韧带肩锁韧带1236921084关节盂关节囊关节盂钟面关节内韧带喙肱韧带支持肱骨头，防止过度外旋盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带限制外旋,角度不同小而平的肩胛盂和大而圆的肱骨头组成，就像高尔夫球放在球托上关节囊较松弛,象袖子腋部盂肱关节囊内肌腱•关节镜下检查的重要标识（正上方）肱二头肌长头腱盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带肩峰下间隙肱骨头与喙肩弓之间肩峰前部、喙肩韧带、喙突—喙肩弓，是肩峰下关节的顶棚，是撞击综合症的撞击部位内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱，肱骨的上端位于其下。肩峰三型：I型：水平状肩峰（17%）II型：曲线形（43%）III型：钩状肩峰（40%）肩袖•肩袖由四条肌肉构成，分别为小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌•均起于肩胛骨内侧，向外侧走行，越过肱骨头，止于肱骨大，小结节上•分别使得肩关节前屈，外展，外旋，内旋等肩关节损伤的几种常见类型有必要对肩疼痛疾病分类冻结肩肩峰撞击证肩袖损伤肱二头肌长头腱鞘炎肩关节不稳冻结肩有明确的时限性疼痛有固定的曲线有固定的症状和体现没有明确的发病原因最终结局是乐观、一般不留关节障碍病程分期冷冻期初期1—9个月===疼痛冻结期中期3---12个月===关节僵硬解冻期后期5个月--2年==疼痛减轻功能恢复冻结肩是一种自限性疾病不必忧虑如何确诊冻结肩病史没有明确的原因疼痛的特点疼痛逐渐加重，夜间疼痛关节僵硬逐渐盂肱关节的活动度减少肌肉无损伤肌力无明显改变临床检查肩关节功能ROM前屈外展上抬0度——180度外旋0度——60度内旋体侧——6、7胸椎棘突全方位功能受限Apley摸背试验（ApleyScrachTest）•粗略估计内旋外旋活动度辅助检查影像学没有明确的阳性改变MRI肩峰撞击症何为肩峰撞击症肩峰撞击症的概念Neer提出肩关节在运动的过程中有一些结构性因素和动力性因素与肩峰发生摩擦产生病理性疼痛包括内容肩峰的形态Bigliani分型肌腱炎滑囊炎构性因素因素肩峰的形态肌腱的炎性退变增粗滑囊炎容积增大大结节骨折撞击的病理动力性因素肩胛骨失效肌腱过度负荷盂肱关节不稳定重复性微细创伤撞击症的症状疼痛发病疼痛成隐匿性进展部位肩前外侧有时放射至肘方式肩关节运动到某一部位夜间疼痛只在患侧卧位时疼特殊检查NeerHawkins•肩峰撞击诱发试验Neer征Neer试验：包括两部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。•肩峰撞击诱发试验Hawking征Hawkin’s试验：患者肩关节前屈90°，屈肘90°时，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。影像学检查肩袖损伤肩袖的构成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用肩袖损伤的原因和机制急性损伤运动（过顶运动）创伤慢性损伤年龄（退变）过度使用骨赘机械撞击症临床评估病史与冻结肩鉴别疼痛肩关节无力和功能障碍临床检查影像学评估关节镜评估临床评估方法岗上肌Jobe症岗下肌Leg症小圆肌肩胛下肌Lift—off特殊试验Jobe试验•冈上肌肌力检查(外展)Jobe’stest（肩关节水平位内收30°冠状位外展80°~90°,肩内旋、旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻上抬，疼痛无力者为前臂阳性）特殊试验落臂征•冈上肌肌力检查(外展)Droparmtest（肩关节外展90°以上，嘱患者自行保持，无力坠落为阳性），此试验诊断岗上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于岗上肌完全撕裂的病例。•肩胛下肌肌力检查(内旋)拿破仑试验Napoleontest（患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，里弱者为阳性）•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)外旋(衰减)试验外旋抗阻试验（肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻）•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)坠落征坠落试验（患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节到达最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持，无力保持，手从上方坠落，至肩内旋为阳性）影像学评估超声波敏感性较高准确性差磁共振敏感性准确性均好费用高基层医院无配置肱二头肌长头腱鞘炎本病多见于中年人，多因外伤或劳损后急性发病，是肩痛的常见原因之一。临床表现1.肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。急性期不能取患侧卧位，穿、脱衣服困难。、2.早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。3.肱骨结节间沟处压痛明显。临床评估方法肱二头肌抗阻力试验（Ｙｅｒｇａｓｏｎ征）阳性：抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。Yergasontest（患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性）Yergasontest肩关节不稳肩关节不稳的定义定义：肩关节是人体活动度最大的关节，肩关节不稳定是指有症状的肩关节松弛，即肪骨头相对于肩脚孟的位移增加。临床表现：包括肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的肩关节。肩关节不稳的分型Bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。Bankart损伤经常伴随发生关节囊的异常，30％的患者会有前下盂肱韧带复合体的延长及松弛。纤维性Bankart损伤（FibrousBankartlesion）：关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带－盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85%。骨性Bankart损伤（BonyBankartlesion）：下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构（invertedpearl），出现关节不稳的主要因素。Bankart伤的影像学损表现影像学表现：常规X片往往没有异常发现。CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。Bankart伤的影像学损表现骨性BankartBankart损伤Bankart损伤的影像学表现SLAP损伤SteveSnyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990）SLAP损伤通常出现在两组主要人群中1）病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵拉的经历，包括哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子上落下时抓楼梯）、前臂外展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾的病人。2）经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）SLAP损伤定义了四种类型Ⅰ型：是指上盂唇的磨损或退变Ⅱ型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离Ⅲ型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。Ⅳ型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。SLAP损伤的影像学表现SLAP损伤肩关节不稳的查体视诊：观察患者肩关节有无畸形，萎缩，肿胀，瘀斑等变化。触诊：检查患者肩关节的骨性结构和肌肉是否有压痛，包括肩胛骨，锁骨，肩锁关节，胸锁关节，肩峰，喙突，大结节，小结节，结节间沟，肱二头肌，三角肌，岗上肌，岗下肌，肩胛下肌，小圆肌。活动度检查：检查患者肩关节活动度是否正常。上举(180°)、内收(45°)、外展(90°)、外旋(60°)、前屈(90°)、后伸(45°)、内旋(90°)•肩关节不稳检查抽屉试验前抽屉试验可以检出前侧关节囊松弛的程度。检查时患者仰卧位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，检查者一手固定患侧肩胛，一手向前推压肱骨头。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健例，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过孟缘。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方。•肩关节不稳检查恐惧试验(病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性)恐惧试验•肩关节不稳检查Yergasontest（患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性）Yergasontest肩关节镜的外科基础“显露就是一切”“你无法修复你所不能看到的”肩关节镜手术关节镜手术和切开手术的主要区别得到一个完整、清晰的手术视野任何手术，出血都会妨碍观察。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片。这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。获得清晰的视野：假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在=100mmHg适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液体位的选择患者采取侧卧位,使用三点肩关节牵拉系统。也可采用沙滩椅位，使用侧方牵拉装置。这两种牵拉装置都可以使肱骨头与关节盂分离，在手术中可以得到观察盂肱关节的更佳视野。入路的选择在肩关节上标注出肩峰等骨性标志一般关节镜入路在后方。位于肩峰后外侧向下约2cm，向内侧约1cm。“软点”建立入路找到“软点”后用粗针头刺入关节囊注入生理盐水20～40ml扩张肩关节（保持良好视野）再用小尖刀切开皮肤建立工作通道用关节镜套管及钝性管芯通过皮肤切口，轻柔旋转前进通过三角肌及岗下肌下缘间隙直达肩关节囊后部观察入路建立完毕•用工作套管建立工作通道•用同样的方法在其它标记点建立通道入路建立完毕在两个标记好的通道处旋入工作套管，至此肩关节的通道建立完毕。三角：-二头肌腱-关节盂-肩胛下肌腱-肱骨头关节内视野关节镜视野下观察顺序退出钝性管芯导入0°或30°镜观察。观察顺序为肱骨头、肩胛盂上半部，前关节囊，岗上肌与肩胛下肌之间的肩袖间隙，盂肱中韧带，肩关节盂唇的前上部分，肱二头肌长头腱及其肩盂止点，和构成肩关节腔顶部的岗上肌腱，观察岗上肌肱骨头外侧止点及肱二头肌腱长头腱的入口Anterior1236921084Posterior盂窝可以看成是一个钟面(注意:左肩–右肩的反向.)10–212–63–96-12镜下关节盂的钟面定位法寻找损伤部位将关节镜套管抵于前关节囊，套管中插入转换棒，切开皮肤，将工作套管沿转换棒引入关节腔内，保证对盂肱关节的创伤最小。骨创面处理用肩关节软组织剥离器使受损处游离。用关节盂锉移去纤维组织，使骨表面均匀渗血。定位定位通过套管将带有内芯的FASTakII定位器置于肩胛盂边缘。轻叩内芯使其在骨缘形成一个导向孔。移去内芯，鱼嘴形设计的Bio-FASTak定位器可以稳定的处于盂缘。置入锚钉攻丝—可吸收当锚钉植入后，依次移去手柄和定位器。再次确认植入物稳定在骨内。上锚钉锚钉的植入过线用钩针将锚钉其中一条线从上方工作套管中钩出，而另一条线仍在在下方工作套管中。过线SutureLasso过线器的尖端穿过锚钉下方的盂唇。SutureLasso过线器尖端的穿梭线环通过盂唇，使用一个拉钩或取线器将穿梭环从上方通道处拉出。过线将在上方工作通道的那条缝线穿过SutureLasso的线环中从SutureLasso的末端拉拽线环，使这条缝线穿过软组织从下方工作通道通过。过线器的使用打结在套管外打结并使用推结器将线结推入剪线将线送入线剪槽