创伤病人的护理

什么是创伤（trauma）？你受过伤吗？创伤病人的护理外护教研室赵娟•学习目标•熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估；•掌握处理原则、护理诊断和护理措施；•了解护理目标、护理评价和健康教育。（一）病因和分类根据致伤因素分根据皮肤粘膜的完整性分根据损伤的部位、组织分（一）病因和分类•1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。•2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。•3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。•4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。•1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。•2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。（一）病因和分类•1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。•2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。（一）病因和分类1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。（二）病理生理（三）损伤的修复•1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。（1）炎症反应期•①局部炎症反应：血浆中白细胞、吞噬细胞和抗体等渗出——吞噬细菌和清除坏死组织。•②伤口粘连闭合：血浆中的纤维蛋白促使血凝块形成——充填创腔——伤口粘连闭合。•③创缘上皮增殖：成纤维细胞和血管内皮细胞增生——沿着血凝块内的纤维蛋白网生长——创缘上皮细胞亦同时增殖。此期约3-5天。（2）肉芽形成期•①肉芽组织充填伤口：沿纤维蛋白网伸入血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血管，并与成纤维细胞共同构成肉芽组织充填伤口。•②形成疤痕：成纤维细胞不断合成胶原纤维，肉芽组织逐渐形成疤痕组织，使伤口愈合牢固，同时皮肤或粘膜新生上皮覆盖创面，实现临床愈合。此期一般1-2周。（3）组织塑型期•坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收，适应功能需要。此期约1年的时间。2、影响伤口修复的因素•（1）全身因素：•1）年龄：老年人修复能力差。•2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症等。•3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。•4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。•5）供氧不足：如休克、缺氧等。•6）免疫力低下。•（2）局部因素：•1）伤口感染•2）局部血肿•3）伤口异物或坏死组织•4）伤口受压或缝合技术不良•5）局部血运障碍•6）引流物使用不当•7）局部制动不良2、影响伤口修复的因素•（1）一期愈合：创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。•（2）二期愈合：创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。•（3）三期愈合：战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。3、损伤愈合的类型（四）临床表现•1、局部表现：疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功能障碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。•2、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。什么是SIRS?•3、辅助检查：实验室、影像学、穿刺、置管冲洗等。（五）治疗原则•1、全身治疗：积极抗休克，支持治疗，处理内脏损伤。开放性损伤使用抗生素，注射TAT。•2、局部治疗：闭合性损伤，早期固定，冷敷，止痛等。开放性损伤，清创缝合。伤后6-8h清创，争取一期缝合和一期愈合。如受伤超过12h时或污染严重，仅清创不缝合，争取尽早二期愈合。但头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间。（六）护理护理评估(assessment)•1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。•2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。•3、辅助检查：协助X线、CT、B超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。护理诊断(diagnosis)•1、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、MODS。•2、疼痛(pain)•3、恐惧、焦虑(fear,anxiety)•4、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。护理措施(interventions)1、急救：•原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。•措施：•（1）心肺复苏：抢救生命。•（2）保持呼吸道通畅：防治窒息。•（3）控制出血：防治休克•（4）包扎伤口：防治污染和感染。•（5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。•（6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。•2、软组织闭合性损伤的护理•（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。•（2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。•（3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。•（4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。3、软组织开放性损伤的护理•（1）按急症手术作好术前准备。•（2）协助医师清创术：•定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。•1）清创的时机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。•2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。（3）清创后的护理：•㈠局部：•①保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固定，按时拔除引流物、换药。•②观察伤口疼痛、红肿热痛等感染症状。•③指导功能锻炼。•㈡全身：•①观察生命体征、并发症。•②使用抗生素和TAT预防感染。•③加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。•④对症处理，如降温、止痛。•㈢并发症护理：•①伤处出血。•②感染。•③挤压综合征。