公立医院改革的三明模式.

公立医院改革的“三明模式”三明医改模式–《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》–其中明确：总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广。2015年4月福建三明访谈法为何改革如何改革有何成效启示与问题主要内容逼出来的改革–三明不是全国第一批17个公立医院改革试点城市–职工医保基金收不抵支，财政无力兜底看病贵政府办医责任不明晰医院以逐利为目的，公益性减弱药品耗材价格虚高监管存在漏洞问题大处方、大检查医院医药收入年年大幅度增加医保基金亏损，财政无力兜底“医药、医疗、医保”三医联动–福建省三明市出于解决医疗卫生服务体系突出矛盾的需要出发，于2012年2月起，从控制药价、控制大处方为突破口，自行在全市范围内推进22家公立医院（三级医院3家，二级医院19家）“医药、医疗、医保”三医联动的综合改革，走出了一条不靠增加财政投入的改革路径。三明医改思路及制度体系三明医改框架与路线图结果公众健康得到更好的维护医院运行较平稳医务人员受鼓舞建机制基本思路堵浪费增效益调结构切入点三医联动挤出不合理医疗费用“水分”重建组织管理架构提高医务人员收入待遇途径及产出药品招采机制医保管理体制医院补偿机制人事薪酬制度现代医院管理制度公立医院监管机制分级诊疗制度体制机制创新目标强化公益性调动积极性保障可持续性病人就医经济负担减轻医保基金更安全三个回归公立医院回归公益性质医生回归看病角色药品回归治病功能突破点选择医改是世界性难题，选准改革的切入点至关重要。三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解决老百姓“看病难、看病贵”的问题来推进。解决看病难、看病贵，必须以遏制药品费用为突破点。破解看病贵破解看病贵—降低药品费用药价虚高产生在流通环节。全国有4000多家药厂，药品市场竞争激烈。药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的情况下，默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销，目标是占药品销量80%多的公立医院。公立医院之所以接受价格严重虚高的药品，一是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好；二是医生可以从中得到约30%的回扣，当然越多越好；三是院长可以收取“药品进院费”，所以视若无睹降低药品费用–1、取消药品加成，切断医院“以药养医”链条。–三明从2013年2月1日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对22家县级以上公立医院由此减少的药品差价收入，通过调整医疗服务收费标准消化85%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。剩余的药品差价5%，由医院通过加强内部管理消化.85%10%5%所占比调整医疗服务价格财政补助医院内部消化5年4次调整医疗服务价格降低药品费用–2、实行绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到看病的角色。–医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。–为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于2013年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。–医生年薪的最高限额参照当地社会岗平均工资水平2—3倍确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。降低药品费用–3、实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用。–医院院长是医院的“火车头”。–只有发挥好医院院长的作用，只有将院长从医院这个利益群体中分离出来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消“以药养医”机制的目的，才能保证医院的正确办医方向。–建立了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大类34项指标（2014年修订为六大类40项指标）考核体系的考核结果兑现。降低药品费用4、规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条。为达到从源头上治理药品“回扣”、“带金卖药”等问题，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送。同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。降低药品费用5、加强监督管理，建立预防机制。将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度。建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。破解看病难–破解看病难—引导合理就医，促进分级诊疗–三明市按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，从医保报销政策、就医环境上积极引导群众合理就医，促进分级诊疗。破解看病难–1、实行向基层倾斜的报销制度。2、实行优质优价政策–3、推进单病种付费改革。–从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移，又控制医疗费用不合理增长。–如剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，在三级医院就诊个人自付1260元。破解看病难4、推进分级诊疗，促进合理就医明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住(转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计收起付线。鼓励组建医疗联合体。实行社区卫生服务契约制度。试行医师多地点执业制。鼓励医师到下级公立医院多点执业。改革成效两增两减两扭转医院实得收入增加医务人员收入增加医药费用减少居民看病费用减少扭转医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善扭转了医保统筹基金亏损局面启示–坚持政府主导地位–三明市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国311个县级公立医院改革试点地区–医改应兼顾好三方利益–百姓、医院和政府（基金）三方利益–医改应“三医联动”整体推进问题–挤压药品水分，药品质量堪忧，药品面临缺货困境–医生年薪制落实难–……沙县卫生局王局长：药品品种少了，一些常用药，经常遇到没有药，断货，一拖就是几个月，这个到底什么原因我们也不知道，经常发生断货，会不会是因为我们地区药品价格低，人家没兴趣去做。医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……