初治涂阳肺结核患者化疗2个月末痰涂片结果分析

初治涂阳肺结核2个月末痰涂片分析唐震坤1朱天娇2（1湖北省咸宁市结核病防治院437100;2湖北省咸宁市中心人民医院437100）现在全球肺结核耐药情况越来越严重，引起许多结核病治疗失败，也导致结核病疫情越来越难以控制。大家的很多精力集中在如何治疗上面，对如何预防却重视不够。而涂阳肺结核患者化疗2个月末痰涂片痰菌阴转率是结核病控制中评定疗效的主要指标，它反映痰菌阴转速度，为化疗管理和预测化疗结果提供依据。对初治涂阳肺结核病例治疗中的影响因素进行分析，可了解结核病治疗失败原因，其对结核菌耐药的预防有着重要作用。现通过对我所开展项目9年（1996年9月16日-2005年9月16日）来收治的初治涂阳肺结核病例的临床资料进行分析，以探讨治疗2个月末痰菌不阴转的原因。材料与方法1.一般资料：本组1305例，既往无结核病治疗史，其中男性758例，女性547例，年龄10～85岁，平均年龄51.3岁。临床分型：继发性肺结核1261例，血行播散性44例。剔除不适宜短程督导化疗方案的继发性肺结核病例28例（其中合并活动性肝病15例，系统性红斑狼疮3例，痛风性关节炎2例，肾功能不全3例，精神性疾患3例，其他2例。）2.方法：1277个病例均执行项目化疗方案：2H3R3E3Z3/4H3R3,实行DOTS。若治疗2个月末痰涂片仍阳性，则延长1个月的强化期，继续期不变。根据2个月末痰涂片结果分为阴转组与未阴转组，对其临床资料进行分析研究，并进行统计学处理。结果一、一般情况1.阴转组：957例，男628例(65.6％)，女329例（34.4％），年龄11～67岁，平均39.3岁。继发性肺结核925例（96.7％），血行播散性肺结核22例(3.3％)。2.未阴转组：320例，男212例(66.2％)，女108例（33.8％），年龄10～85岁，平均年龄48.3岁。。继发性肺结核314例（98.1％），血行播散性肺结核6例(1.7％)。二、诊断延误诊断延误主要由就诊延误和确诊延误两方面引起的，总延误率为25.1％.其中就诊延误191例(59.7％)，确诊延误129例(40.3％)。1.阴转组：就诊延误47例(14.7％)，29～74d，平均68.3d，确诊延误44例(13.8％)，平均2～24d，平均9.8d。2.未阴转组：就诊延误144例(45.0％)，27～146d，平均123.4d，确诊延误85例(26.5％)，平均4～35d，平均10.7d。2组平均就诊延误、确诊延误时间见表1。2组平均就诊延误时间有显著性差异，而平均确诊延误时间无显著性差异。表12组平均就诊延误／确诊延误时间比较（d）组别平均就诊延误平均确诊延误阴转组67.8±37.49.6±10.7未阴转组121.8±119.911.3±17.6t值5.930.479P值0.00050.05三、影响2个月末痰阴转的单方面统计分析2组病例分别在年龄、体质量、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3＋、合并糖尿病、慢性肺部疾患、药物不良反应、规则化疗率等9个变量加上诊断延误共10个变量进行分析，结果显示年龄、诊断延误、病灶范围≥3个肺野、含有空洞、痰涂片菌量≥3＋、合并糖尿病、慢性肺部疾患等7个变量有显著性差异，见表2。表22组相关因素统计分析相关因素阴转组未阴转组x2值P值例数％例数％年龄≥65岁10611.15717.826.0850.005体质量≤45kg767.9288.80.3150.05病灶范围≥3个肺野848.82588.11068.230.005痰涂片菌量≥3＋30131.51825.7136.210.005病灶含有空洞20321.215849.4160.340.005合并糖尿病454.75617.589.560.005合并慢性肺部疾患586.16921.6105.790.005肝损害等药物不良反应10511.032100.020.05规则化疗率85％626.5257.81.040.05四、2组治疗转归：见表3.表32组治疗转归队列分析（例）组别治愈迁出丢失死亡失败其他％％％％％％阴转组922（96.3）3（0.3）7（0.7）2(0.2)11(1.1)12(1.3)未阴转组252（78.8）2(0.6)5(1.6)1(0.3)51(15.9)9(2.8)x2值141.580.071.020.12185.681.86P值0.010.050.050.050.010.05讨论实施结核病控制项目的基本策略是积极发现和彻底治愈涂阳肺结核病人。我国通过执行肺结核短程化疗方案，并积极落实全程DOTS,取得了初治涂阳92％的高治愈率。而在提高涂阳肺结核病人化疗2个月末的痰菌阴转率，其对迅速控制传染源，减少传播，提高治愈率有着重要意义。本文通过对1277例初治涂阳肺结核病例的临床资料分析，结果显示，影响患者2个月末痰菌阴转的主要因素有：（1）就诊时间延误.(2)老年患者.(3)病灶范围≥3个肺野。（4）病灶含有空洞。（5）痰涂片菌量≥3＋。（6）合并糖尿病。（7）合并慢性肺部疾患等。在提高肺结核发现率，并如何及时治疗肺结核传染源的最佳时机的问题上，可以通过减少或缩短肺结核或疑似肺结核病人的就诊时间延误来回答。这段时间为病人向周围人群传播疾病的危险时期，其对控制传播具有重要意义[1]。另外非结核专科医生常使用氨基甙类和喹诺酮类抗炎药物和激素的治疗，病人可以出现症状的暂时好转，掩盖病情的发展。所以对社会人群和非结核专科医生开展结核病健康教育，普及结核病防治知识，来减少和缩短病人的就诊延误，是非常重要的。中国是结核菌高感染率的国家。全国大约有5.8亿人感染有结核菌。而糖尿病人的免疫功能损害是促进结核杆菌生长繁殖和促使静止结核病灶活动的主要因素之一[2]。用常规化疗方案和疗程，其疗效差，失败率、复发率高。治疗重点在如何有效控制血糖水平，选择合理化疗方案，延长疗程，才能取得较为满意的结果。严重合并症的存在，如慢性阻塞性肺病，慢性支气管炎，慢性哮喘，慢性肺心病，其他长期使用激素及免疫抑制剂的患者，其T细胞功能异常使得结核菌容易繁殖，结核复燃与扩散[3]。本文资料分析表明，2组2个月末痰菌阴转情况对比其治愈率有明显差异（p0.005），痰菌阴转组比未痰菌阴转组的治疗效果更好。强化期末痰菌阴转率虽是一个阶段性评价指标，然而对治愈率起着至关重要的作用。通过本文结果分析说明要一方面须加强结核病防治知识的宣传，使结核病患者与疑似结核病人能及时就诊于专业的结防机构，减少就诊延误时间。另一方面须严格执行短程化疗方案，着力推行DOTS，保证病人规则完成全程化疗。对重症的病人、合并有慢性肺部疾患、糖尿病、老年患者、其他长期使用激素及免疫抑制剂的患者，要采取积极有效的综合措施，针对病人的具体情况，制定个体化治疗方案，方能提高2个月末的痰菌阴转率和结核治愈率。参考文献：1.严碧涯，端木宏谨，结核病学[M]。北京：北京出版社，2003:14582.程灏珠，主编。实用内科学（第11版）[M]。北京：人民卫生出版社，2001：5133.中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J]。中华结核病与呼吸杂志，2002，25：453-460