关于聋儿助听器选配的基本知识

1关于聋儿助听器选配的基本知识据有关资料统计显示，我国现有116万聋儿；并且每年仍以约2－4万的速度在增长。而据报导美国新生儿出生时的先天性全聋患儿占总数的1‰，早发现、早诊断、早干预是康复成功的重要条件。但受各种因素限制，我国聋儿平均被发现年龄、首诊年龄、及选配助听器年年龄均比发达国家偏大。（德国在九十年代首诊年龄为2岁，我国城市地区为2.1岁，农村为2.4岁）这样的差距和现状要求我们在高危新生儿听力监测、新生儿听力筛查、耳聋预防和听力康复知识宣传普及等各方面不断地加强！作为聋儿康复的重要一环＜助听器选配＞的工作者，我们有必要对聋儿的的听力诊断、助听器选配方法和助听器预后评估及基本康复知识有一定程度的了解，这样在我们的选配工作中才能有针对性，避免因选配不当对聋儿的残余听力造成不应有的伤害。下面就这几方面进行一些基本的介绍。一．聋儿的听力检测方法早期发现幼儿听力障碍是早期康复的关键，最好在出生的6－12个月以内，中枢神经最敏感的时期推测是出生后－2岁之间，而通过聆听学习的主要阶段需在5－6岁之间完成，有资料显示出生6个月开始选配助听器，可争取最大限度地利用残余听力。据研究中枢听觉通路的正常发育，取决于1岁以内敏感时期的足够刺激，如果出生后1年内由于听觉障碍而听觉中枢听觉系统得不到应有的刺激就会影响其发育。所以充分利用各种方法早期发现听力障碍就显得格外重要。近年来测听方法的进步已能使听力障碍的幼儿在6个月内获得诊断。方法采用有行为测听、ABR、耳声发射、声导抗测试、耳蜗电图等。（这次我们以最常应用的ABR和行为测听为重点了解，其它的检测将在以后的培训中再加强）一．小儿行为测听1．新生儿的听觉反应是出生后即出现的无条件反射，因此可利用对新生儿的听觉功能情况早期筛查。临床上常用非特异性听觉反应，作为新生儿测听筛选的客观指标：例：我们现有的PA2儿童小声场测试分析年龄对大声（dB）啭音dB说话声dB可出现的反应0－6周50－7078（＋－6）40－60瞪大眼睛、眨眼、或从睡眠中惊醒6周－4个月50－6070（＋－10）47（＋－2）瞪大眼睛、转动或眨眼睛、4个月可出现头部本能转动4－7个月40－5051（＋－9）21（＋－8）头部侧转寻找声源、出现聆听姿势7－9个月30－4045（＋－15）15（＋－7）能立即确定侧面声源、对来自下方的声源不能确定9－13个月25－3538（＋－8）8（＋－7）能立即确定下面、侧面的声源13－16个月25－3032（＋－10）5（＋－5）能立即确定侧面、下面、上面的声源216－21个月2525（＋－10）5（＋－1）同上21－24个月2525（＋－10）3（＋－10）同上新生儿听觉行为受控于皮层听觉中枢，是以大脑皮层的发育成熟为基础的，可以新生儿的听觉反应行为表现为观察指标，评估其听力状况。2．视觉强化测听法，适用于1岁以上儿童。利用条件反射，给不同声强（一般以500、1000、4000最为重要），使孩子转头或注意寻视。3．条件定向反应测听法，适用于2.5－5岁的儿童，利用孩子对游戏的兴趣，使其在听到声音后做一定的动作。当然行为测听只能大致评估其听力状况，尚不能做出准确的定性、定量分析。但在受设备、条件限制时这种检查方法是行之有效的，有实验证明，其筛查的不通过率还低于脑干反应和耳声发射的不通过率，可提高筛查效率。二．听性脑干反应测试（ABR）A－AuditoryB-brainstenR-responses不同形式刺激人体感受器官产生神经冲动，这些冲动沿特定通路向中枢传递，直至大脑皮层，神经冲动传导的不同节段，有关神经产生的电位活动，将其在头皮或声体其他部位安放电极使相关电位活动记录下来即称为诱发区电位。ABR是声刺激引起听神经和脑干各级神经核的电反应。它可客观评价听功能和中枢神经系统的发育、且不受被测试者主观行为的影响。广泛应用于新生儿听力筛查、婴儿客观听力评估、鉴别蜗性、蜗后病变等方面。1．刺激声：1000－4000KHz短声，能量集中在4000KHz左右，声强单位有HL（听力极）和SL（感觉极）之分，仪器本身有自己的声压（SPL），每台仪器均应在其所使用的环境中利用正常人群组找到本仪器的听力零级，从而知道SPL和HL的转换尺度。正常人的短声主观听阈大致为30－50dBSPL（例一院的转化值为55dBSPL）。而SL则主要用于病变定位的诊断，感觉极可更准确地判断病人的情况。因阈上70dBSPL时诱出ABR波形最佳，所以通过阈上70dB作为波形诱出的比较、定位，称为70dBSL。我们在实际助听器选配中最关心的是听敏度（HL）2．ABR的起源：I波为听神经运动核、II波为耳蜗核、III波为上橄榄核、IV为外侧丘系核、V波为下丘核；强声刺激I－V波均应出现，尤以I、III、V波为主要，如70dBSL未出现，则肯定有病变。3．ABR测试的标准和参数：1）波形的辨认：正常情况下以I、III、V为主波，而V波尤为重要，随着刺激声强度的下降，波形也越来越下降，直至消失，能引起ABR的最小强度称为ABR的反应阈，这时一般只有V波显示。2）各波的潜伏期：A）绝对潜伏期（70dBSPL）I波1.5-1.8ms，以后各波相差1ms，V波5.5-5.8ms，V波最长不应超过6.5ms。B）波间期IPL：I－V波4ms≤4.5ms，I－III为2.1－2.3≤2.6ms，III－V1.8－2.1ms≤2.4ms，C）两耳V波潜伏期（同等强度刺激下）IDL正常应小于0.2ms，D）各波振幅：各人相差很大，但I－V波峰比值（V／I＞1）国内各波潜伏期参考值：IIIIIIIVV31.3-1.912.6-3.073.65-4.164.9-5.355.5-6.5一般蜗性病变V波潜伏期阈值不超过6.5ms，I－V波间期不超过4.4ms，两耳波间期在0.2－0.4ms且两次以上ABR反应重复性很好；蜗后病变仅能看到I波，以后各波消失，或V波绝对潜伏期＞6.5ms，I－V间期＞4.5ms，两耳波间期＞0.4ms，且波形重复性不好。4．影响ABR的因素：A）刺激声的强度：随强度下降各波潜伏期后移，从75dB以下每下降10dB潜伏期延长0.36ms，且I－V波逐渐消失，消失顺序为IV－II－I－III－VB）刺激重复率：以每秒10－20次，显示波形最好，为突出V波我们可试用40次／秒。C）声的叠加次数1024次或2048次D）噪声影响：对阈值强度的ABR有相当大的影响，ABR亦可产生交叉反应，在两耳短声听阈相差40－60dB，应加噪声掩蔽好耳，通常掩蔽对侧耳给予小于同测耳的刺激声约30－40dB的掩蔽强度。E）年龄：婴儿的中枢神经系统未完全发育，要在出生后18－24个月才会成熟，所以这个年龄表现的阈值普遍较高，且潜伏期长，I波与V波振幅相近。F）性别：一般女性潜伏期比男性长，反应波形振幅较大。G）受试者精神状态：精神紧张会使自发电位太多，以致掩盖诱发电位。体温下降潜伏期也会延长。H）听损类型和程度：中耳病变：绝对潜伏期延长，相对潜伏期(波间期)正常，如果在无I波的情况下极易发生蜗后病变假阳性。蜗性病变：反应阈上升，潜伏期延长、波间期正常，如V波缩短代表有重振蜗后病变：（听N与脑干病变）潜伏期正常／延长，波间期延长。5．ABR的临床应用1）婴幼儿和儿童听力损失鉴别儿童0－30dB成人0－20dB正常轻度中度重度听力消失0－3030－5050－7070－90＞90（dB）2）对行为听力测试的复核3）对蜗性和蜗后病变的定位诊断A）蜗性聋ABR表现波间潜伏期正常（有重振可缩短）；两耳波V潜伏期可呈负值，例有重振时坏耳潜伏期可能比好耳还短；ABR异常与听力损失图形相关性：平坦型听力曲线：只要一达到超过其反应阈值水平，与正常听力相同。高频下降型曲线：各声级波I及波V潜伏期均延长，且大致相当，波间期改变不大。低频下降型曲线：波I无改变，在低声级刺激时波V潜伏期缩短，波I－V间期缩短。高频切迹图形：波V延长、波I缩短，I－V波间期延长。不同听力图型，其波I－V波间期的变化不全代表中枢传导时间变化；尚与耳蜗病变有关。B）蜗后聋ABR表现4在高强度有效刺激下ABR各波消失，但须与严重耳蜗聋及听神经受损鉴别。I波以后各波消失，如I波也不存在多有＞2CM的大听神经瘤PL和IPL异常大于最大值两耳V波潜伏期相差＞0.45，但严重的传导聋、蜗性聋听力下降＞75DB例外波形重复性差，V／I振幅小于1通过ABR各波数值可对听神经系统发育情况和听损状况进行评估，了解其可利用残余听力水平，对选配助听器提供依据。三．耳声发射检查可分为自发性和诱发性两种，这是一种产生于耳蜗，经听骨链、鼓膜的传导释放入外耳道而被检测出的声音能量，反应的是耳蜗参与声音主动处理的过程。由于些项检查快速、客观、无创伤对新生儿这样不能合作的对象特别适用，已广泛就用于临床新生儿听力筛查。四．声导抗检查声导抗检查是一种客观测定听觉系统功能的方法，对耳聋的性质、感音神经性聋、听觉病理性定位以及小儿测听、听敏度估测均有重要临床价值。（新生儿查鼓室导抗时建议用660HZ探测音，鼓室压力图应以－150MMH2O为临界）五．耳蜗电图具有严格的单侧性，为诊断内耳疾病的重要方法之一，但在操作中是有创伤性的。总之当即岁以下的婴幼儿当无法行行为测听或有异常时，电生理检查是必须的。而ABR无需全麻，无创伤性，被更广泛的应用于聋儿检测中，但由于频率特性有限，不能以单纯“无反应”而否定残余听力的存在，行为测听\结合ABR对幼儿具有实用价值。在实际为聋儿选配助听器中对我们参考意义最大的应为其V波诱出阈值，但应注意区分各个医院使用的不同声强单位（SPL和HL）的不同，以防产生误选。波间期的标准值应在统一的70dBSL条件下来作比较，而目前我们收到的诱发电位报告因测试条件的不一样多不具可比性，且重度耳聋患者往往无法在标准情况下测得下完整波形，所以ABR在聋儿听力诊断及助听器验配指导中主要价值仍是ABR的反应阈。另现在的40HZ相关电位普遍认为代表了500HZ左右的听损情况，但其准确性并未有统一的证实，我们在应用中要结合实际来判断。二．为聋儿验配助听器助听器对听力损失的孩子的帮助已是不容置疑的事实，但因聋儿在进行听力检测及主观配合上的难度，使得助听器的正确选配方法各说纷纭，我们希望通过一定的经验积累每位员工均能形成自己的选配风格并提出建议。因缺乏系统的资料，本文仅能根据一些听力学文章及我们的实践做一个初步指导。1．助听器对听力受损幼儿的帮助。对在幼儿期就发生听力障碍的儿童，使得他们语言交流的认识过程明显存在滞后或不足的现象。由于听力障碍使言语发育迟缓，缺少与环境交流的能力和机会导致心理发育迟缓、个性发展失常，同时环境中来自家庭、同学、伙伴的负面影响很容易导致其心理健康发展的心理隐患。常表现为缄默、退缩、孤独、注意力不集中、多动、任性、自我中心等甚至还有冲动、攻击性行为。因此及早为他们选配合适的助听器，提供适当的治疗及康复措施，可使他们所面临的各种语言发育问题及各种心理问题就会减少很多。当然一个和谐、理解的家庭环境亦相当重要。52．为聋儿验配助听器的有关特殊因素1）语言发展的早期阶段，婴儿不能根据自己的听力情况自行调整音量，一般只能佩戴合固定音量的助听器，因此为其选择和验配合适的音量比成人验配要更精细。2）有听力损失的幼儿是通过听力补偿去学习语言，为使这一过程能自然发展，所用助听器的放大必须使其既能收听到对方发出的语音，又能有助于自己的发音说话。为此，在给幼儿验配助听器时，必须考虑监听及跟踪口语能力的重要作用。3）聋儿选配助听器时，常常只能依靠有限的听力资料，去预测所需机型及合适音量。4）由于幼儿的外耳道共振特性与成人有异，真耳测量与2CC耦合腔亦受不同年龄的影响，因此应注意助听器相关技术指标应用于儿童的区别。5）用的验配助听器公式全部是为成人设计的，对幼儿的验配显得不很适用。3．为聋儿验配助听器的准则1）不能给未经耳科检查的儿童验配助听器，而被确诊为患有永久性听力损失，则应尽早为他们验配合适的助听器。2）我们应根