关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究

1关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究兖矿集团有限公司总医院二0一一年十二月十日2关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究总结报告兖矿集团总医院骨关节外科按兖矿集团公司2008年科学技术项目（08）11号计划任务书要求自2008年7月至2011年4月，课题组按前瞻性临床非随机同期对照试验设计，分别应用关节镜下肩袖修复术和小切口肩袖修复术各治疗肩袖损伤8例，通过对两组病人手术前后功能评分、切口长度、术后康复时间等数据的统计分析进行两种治疗方法的疗效评价，得出了关节镜下肩袖修复术具有对三角肌干扰小、创伤小、检查全面、诊断准确、功能恢复快、效果好的优点，能明显提高肩袖损伤的治疗水平的结论。现总结如下一、立项背景、目的、意义肩袖损伤是一类十分常见的肩关节病变，在正常人群中，肩袖损伤的比例据估计占5%-40%[1,2],并且它也是引起肩关节疼痛的最常见原因之一，如未得到及时治疗，将严重影响患肩功能。除发生于上肢运动为主的运动员外，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，且随年龄的增加而患病率增高，而且随着诊断技术的提高，肩袖损伤的患病率仍会增加。肩袖修复术能有效的缓解疼痛症状，改善肩关节功能。随着关节镜技术和设备的发展，关节镜下肩袖修复术正逐渐代替开放修补术，两种手术方法的适应症和疗效基本相同，且具有损伤小、检查全面、恢复快等优点。然而关节镜下肩袖修复术需要更多的手术设备，对手术医师的技术要求更高，国内仅在大城市3的较大医院开展此项技术，本课题旨在引进、开展该项技术以治愈更多的肩关节疾病、使总医院的微创技术上一台阶，而且会带来更好的经济效益。二、研究实施内容：（一）手术适应症及病人选择根据肩袖损伤的手术适应症即：肩关节持续疼痛，影响生活、工作或运动，经6～12个月保守治疗无效[3]，制定纳入标准。于2008年7月至2011年4月间按以上标准共应用肩关节镜下肩袖修复术（关节镜组）治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间5-31个月，患者平均年龄55岁（47-68岁），其中男4例，女2例，均为右肩，主力侧为右肩5例、左肩1例；病程6-9个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗。5例有摔伤史，3例无外伤史。关节镜组病人的临床表现见表1。表1关节镜组病人的临床表现病例项目12345678性别女男男男女男男男年龄（岁）5753556852475256侧别右右右右右右右右外伤史无摔伤无摔伤摔伤无摔伤摔伤疼痛有有有有有有有有夜间痛无有有无无有有有4病程9月6月7月6月6月7月6月8月肌萎缩无冈上肌冈上肌、冈下肌无无冈上肌无冈上肌压痛点大结节大结节、结节间沟大结节、结节间沟大结节大结节大结节、结节间沟大结节大结节Neersign++++++—+Hawkinssign+—+++——+Jobesign—++++—+—Speedtest——+———++Painarc+————+—+主动外展40°30°30°45°30°20°90°20°在此期间按以上标准共小切口肩袖修复术（切开组）治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间12-37个月，患者平均年龄51.5岁（37-66岁），其中男5例，女3例，右肩6例，左肩2例；主力侧为右肩7例、左肩1例；病程6-10个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗；7例有摔伤史，1例无外伤史。切开组病5人的临床表现见表2。表2切开组病人的临床表现病例项目12345678性别女男女男女男男男年龄（岁）4737665752475155侧别右左右右右左右右外伤史无摔伤摔伤摔伤摔伤摔伤摔伤摔伤疼痛有有有有有有有有夜间痛无有有无无有有有病程10月6月7月7月6月6月6月6月肌萎缩冈上肌无冈上肌、冈下肌冈上肌无冈上肌无无压痛点大结节大结节、结节间沟大结节大结节大结节大结节大结节大结节Neersign++—+—+++Hawkinssign++++—+—+6Jobesign—++—+++—Speedtest—++———++Painarc+————+—+主动外展30°25°45°35°90°30°20°30°病人行肩关节镜手术后根据肩袖撕裂的大小、病史的长短、修复的方法、术者对修复张力的评估、撕裂的部位以及病人的特异因素制定个体化康复方案，进行术后康复锻炼。术后3、6、12个月各复查1次，采用美国加州洛杉矶大学肩关节UCLA功能评分标准于术前、术后3个月、6个月和1年分别进行术后肩关节功能评分（见表3、表4）。表3关节镜组病人的UCLA（总分：35）病例UCLA12345678术前1215141212151314术后3个月2930292729322931术后6个月3331333131353535术后12个月3535343534———表4切开组病人的UCLA（总分：35）病例123456787UCLA术前1312151415121313术后3个月2524252729252524术后6个月3033313131323032术后12个月3433333233353235（二）、肩关节镜下肩袖修复术1.仪器和设备应用德国Wolf关节镜系统，为30°视角、4mm直径，多角度探针、缝合钩，刨削器、射频电刀、套管、推结器、剪线器等，日本Sony电视影象增强系统和录象系统。2.麻醉全部采用全麻，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，并可控制收缩压在90-100mmHg。3.体位病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志：肩峰、喙突、肩锁关节。4.消毒、铺巾手术野消毒和铺置无菌巾（单）的方法均同于一般肩关节手术，但要求用特制的无菌塑料袋包裹关节镜，用不透水大单保持所铺无菌巾单干燥。5.切口和进路本组行肩关节镜手术一般采用肩关节后方入路、前方入路、前外侧入路、前上入路等4个入路，每个入路作一切口，长约0.5cm。6.方法和步骤86.1连接关节镜、冷光源等设备，做好术中摄影和录象的准备。6.2先作后方入路，置入关节镜，常规关节镜检查，明确关节内有无滑膜增生、关节盂唇损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肩袖关节面损伤等，据关节内病变情况、作肩关节其他入路，行关节内清理、肱二头肌长头肌腱切断固定等。6.3关节镜转入肩峰下间隙，探查有无肩袖损伤、滑囊增生、肩锁关节骨质增生、肩峰骨质增生，并查明肩袖损伤的深度、类型和大小及肩峰类型。据病变情况行肩峰下间隙清理、肩峰成形术、肩袖清理术等。6.4肩袖修复术对于需要修复的肩袖损伤，行肩袖肌腱的分离松解，准备大结节骨床，再以单排、双排或缝线桥技术将肌腱固定于骨床上。6.5肩袖修复结束后，充分冲洗肩峰下间隙和盂肱关节、止血，缝合切口，一般仅1个切口缝1～2针，包扎肩关节。（三）小切口肩袖修复术1.麻醉全部采用气管内插管全身麻醉，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，不需控制性降压。2.体位病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志：肩峰、喙突、肩锁关节。4.消毒、铺巾手术野消毒和铺置无菌巾（单）的方法均同于一般肩关节手术。5.方法和步骤95.1自喙突外侧缘跨过肩峰前外侧角，止于肩峰外侧缘后外侧角与前角之间的中点处，切口长度一般为6cm。分离皮下组织，显露三角肌筋膜。潜行分离皮瓣至肩峰后外侧角，前皮瓣至少潜行分离5cm，三角肌劈开的长度应限制在此范围内，以免损伤腋神经的终末支。5.2钝性分开三角肌直至显露淡黄色的滑膜层组织，分离三角肌深面的间隙，显露肩袖和喙肩韧带。5.3向下牵引上臂，协助牵开肩峰下间隙，探查明确肩袖损伤深度、类型和大小及肩峰类型、骨质增生情况。5.4据探查情况行肩袖清理、修复术或/和肩峰成形术。用骨刀行肩峰成形术，其目标是自肩峰下方切除一楔形骨块，其尖端延伸至肩峰中段，使肩峰下表面平整。清除肩袖钙化组织，游离肩袖断端，清创准备肱骨大结节骨床；于骨床打入带线锚钉，以其所带缝线缝合固定肩袖残端于大结节。5.5检查缝合后的肩袖强度，止血、冲洗术野，逐层关闭切口。包扎肩关节。（四）术后处理和康复1.术后常规监护生命体征、补液；术后24小时内使用抗生素防止感染，患肩间断冷敷，以减少出血和疼痛。2.术后康复根据关节镜下手术方式,撕裂的类型、尺寸和内侧回缩的程度,修复的牢靠度,“安全”活动的范围等制定康复计划。康复程序[4]包括以下3个阶段。102.1第1阶段(0-6周)限制:①不作主动的活动度练习。应根据肩袖撕裂的尺寸决定何时开始肩关节主动活动度练习。撕裂为0-1cm,6周前不做主动前抬；撕裂为1-3cm,6周前不做主动活动度练习；撕裂为3-5cm,8周前不做主动活动度练习；撕裂5cm,12周前不做主动活动度练习；伴有内侧回缩的撕裂者应当避免相似的大而广的撕裂动作。②助力活动与主动活动的时间限制一致。③可以在安全的活动度范围内做被动练习,即前屈140°、手臂在体侧时外旋40°、没有旋转的外展60°。④术后12周前不做力量和抗阻练习。对于比较容易愈合的个体(撕裂小、急性、年龄小于50岁、不抽烟者),8周时可以开始等长力量练习,逐渐进展到治疗带练习。12周前的力量练习应限制在外展90°位。固定:固定的方式取决于外展的角度,以保证肩袖修补处张力较小或无张力。①吊带:保证手臂在体侧时修复处张力最小或无。撕裂0-1cm时固定1-3周；撕裂1-3cm时固定3-6周；撕裂3cm时固定6-8周。②外展矫正:在手臂外展20°-40°时修复处张力最小或无。撕裂0-1cm时固定6周；撕裂1-3cm时固定6周；撕裂3cm时固定8周。疼痛控制:减少疼痛和不适对康复至关重要。①药物:麻醉药(术后1-3天)、NSAIDs(术后持续不适的病人可用)。②物理治疗:冰敷、电刺激；活动前热敷,活动后冰敷。肩关节活动:①仅做被动活动,可活动至前屈140°、外旋40°、外展60°(已固定在外展位的病人不需做外展练习；在外展水平上方11开始练习)。②练习:从Codman钟摆练习开始早期活动。肘关节活动:由被动逐渐过渡到主动活动,屈伸范围为0°-130°、可以忍受疼痛情况下的旋前和旋后。肌肉力量练习:①仅做握力练习。②如果是冈上肌腱部分或小的撕裂,可以做手臂在体侧的内、外旋练习和内、外旋等长力量练习。2.2第2阶段(6-12周)进展到第2阶段的标准:①至少经过6周的康复锻炼；②无痛的被动活动度可以达到前屈140°、外旋40°、外展60°。限制:①术后12周前不做肩关节的主动和抗阻力量练习；②撕裂5cm者不做主动活动度练习。固定:继续用吊带或外展支具固定。疼痛控制:①术后持续不适的病人可以用NSAIDs；②物理疗法(冰敷、电刺激)；③活动前热敷,活动后冰敷。肩关节活动:①目标:前屈从140°进展到160°；外旋从40°进展到60°；外展从60°进展到90°。②练习:继续被动练习达到上述目标；开始助力练习达到上述目标；在助力活动度达到完全范围后进行主动活动度练习；轻微被动牵伸至活动的终末端。肌力练习:对于小的无移位的撕裂,用治疗带进行内、外旋肌力练习,开始手臂在体侧的肩胛稳定肌的力量练习。2.3第3阶段(3-6个月)进展到第3阶段的标准:①主动活动无痛；②无肩关节疼痛或无力；③临床检查满意。12目标:①增加肩关节附近肌群的力量、作功和耐力；②改善神经肌肉控制和肩关节的本体感觉；③逐渐恢复到日常功能活动；④力量练习(3次/周)。活动度:①达到与对侧相同的活动度；②采用被动、助力和主动活动方式；③被动关节囊牵伸至活动的终末端,尤其是牵伸后关节囊的体前交叉的水平内旋和内收。肌力:①开始闭链等长练习,如内旋、外旋、外展、前屈、后伸。②用治疗带逐渐进展到开链练习(如肘关节屈曲90°位练习；初始位置为肩关节前屈、外旋和外展均为0°的中立位,手臂舒适地位于体侧；在5个方向上做弧度为45°的练习)；每2周增加1磅力量,如果有不适,不要进展到下一阶段；逐渐进展至哑铃练习。③三角肌尤其是前三角肌练习。④肩胛稳定肌练习(肩胛骨回收、伸长、压紧,耸肩；从闭链练习逐渐进展至开链练习)。动力性力量练习:达到70%的肌力后开始进行。（五）统计学处理搜集的所有数据经Stata7.0（美国，Tex