伤寒病人的护理.

第三章细菌性传染病第一节伤寒病人的护理本节考点1.伤寒概况（★★）。2.病原学与发病机制（★）。3.护理评估（★★★）。4.护理诊断与措施（★★★）。1伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。2临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。3主要并发症：肠出血和肠穿孔。沙门氏菌属D群G-短杆状，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素病原学伤寒杆菌鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力较强：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长期保存。对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、60℃15`或100℃立即死亡。饮水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。发病机制胃小肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤寒杆菌肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖原发性菌血症第二次菌血症（第1-2周）大部分被消灭H+OH-胸导管潜伏期内毒素及内源性致热原（IL-1、TNF等）临床症状由粪便排出使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应---溃疡小部分肠黏膜由尿液排出口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显病理解剖病理过程髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期流行病学病人（全程均有、2-3周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌3个月、数年或终生）传染源传播途径易感人群粪-口途径（主要）尿-口途径（罕见）水和食物污染--暴发流行日常接触—散发流行普遍易感病后有持久免疫力伤寒玛丽一、护理评估一、护理评估四、临床表现潜伏期：7～14d，波动范围3～60d。典型的临床经过可分为四期：初期极期缓解期恢复期一、护理评估初期（病程第1周）起病缓慢发热：★最早出现的症状，伴全身不适、乏力、咽痛等★体温呈阶梯形上升★发热前可有畏寒，少有寒战一、护理评估极期（病程第2—3周）--五大主症★持续高热★神经中毒症状★相对缓脉或重脉★玫瑰疹（Rosespots）★脾、肝肿大持续高热，一般自发病第五日开始，体温39℃以上，典型者为稽留热高热一般持续10-14天，有的更长发热神经中毒症状伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心重听：耳鸣耳聋少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行为异常相对缓脉）。玫瑰疹◆发生机理—吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血管末稍，加上内毒素对毛细血管的作用引起。◆部位及数目—胸腹部，一般成批出现，每批维持3-5天，每批20个以内。部位特点可能与肠道血管与体表引流较直接有关。◆疹子特点—为淡红色充血疹,圆形,直径约2-5mm,高出皮肤,压退色;疹退后少数留有色素。◆出现率及出现时间—为6-10日一、护理评估玫瑰疹多见于病程6～13日，为淡红色小斑丘疹，直径2～4mm，压之退色，多在10个以内，分批出现，常分布于下胸部、上腹部及背部，四肢少见，多在2～4日内消退。脾、肝肿大发生率：30-80%不等。轻触痛，质软：往往肋下2-4cm。如肝脾发现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能，如疟疾、血吸虫病等。中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。缓解期（病程第3～4周）体温波动，逐步下降食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔恢复期（病程第5周)体温恢复正常食欲好转通常在1个月左右完全康复一、护理评估临床类型轻型：病程短，毒血症状轻普通型：典型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病逍遥型：病情轻微，因并发症就诊暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等一、护理评估小儿伤寒特点症状不典型：常发生轻型和顿挫型并发症较少呕吐腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多一、护理评估老年人伤寒特点临床表现不典型体温多不高神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高复发：热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后1～3周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续5～7天，血培养阳性，机制与复发相似。复发与再燃并发症肠出血：最常见的并发症肠穿孔：最严重的并发症一、护理评估实验室及其他检查★血象：WBC、中性粒细、淋巴细胞、嗜酸粒细胞明显减少以至消失★培养：血培养：第1周阳性率可达80%骨髓培养：第1周阳性率为81.1%,第4-5周仍可达50%以上大便培养：3-4周阳性率达高峰,带菌者可阳性尿培养：第3周一、护理评估★肥达反应（伤寒血清凝集反应）1周左右出现，第3～4周阳性率最高，可持续数月至数年“O”抗体凝集效价≥1∶80及“H”抗体≥1∶160时，可确定为阳性，有辅助诊断价值5～7日后复检1次，效价上升4倍以上有诊断价值“O”抗体升高而“H”抗体不升高，可能为沙门菌属感染早期“H”抗体升高而“O”抗体不升高，可能是既往患过伤寒或接种过伤寒菌苗治疗要点病原治疗首选喹诺酮类药物，诺氟沙星最为常用、其它可选用氧氟沙星、环丙沙星、氯霉素等对症治疗：高热、便秘、腹胀，烦躁不安、严重毒血症并发症治疗高热者不宜药物降温便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素二、常见护理诊断/问题1.体温过高与伤寒杆菌裂解时释放的内毒素有关。2.营养失调：低于机体需要量与高热、纳差、消化吸收功能低下有关。3.潜在并发症：肠出血、肠穿孔。护理诊断与合作性问题饮食护理既需补充营养，又要防止肠出血、肠穿孔的发生宜给易消化、低纤维素、高热量、富有营养的流质或半流质食物发热期间：清淡、流质饮食极期：量不宜过多，必要时禁食腹胀者：少糖、低脂饮食，禁食牛奶等产气食物退热期间：高热量、无渣或少渣、少纤维素、不易产生肠胀气的半流质饮食恢复期：逐渐过渡到正常饮食，切忌暴饮暴食或进质硬多渣不易消化的食物护理措施高热护理休息：发热期患者必须绝对卧床休息至退热后1周降温：监测体温变化，体温≥39℃时，可采用头部冷敷等物理降温，但有皮疹患者禁用擦浴法。避免药物降温，以防虚脱保证液体摄入口腔护理：重症者每日2～3次皮肤护理并发症（肠出血穿孔）护理避免诱因：活动、饮食、用药及便秘、腹胀等观察并发症征象：面色、脉搏、体温、腹肌等便秘腹泻腹胀的护理：便秘者忌泻药，腹胀者忌新斯的明出血和穿孔的护理：安静、休息、观察,手术等三、护理措施健康教育三、护理措施健康教育