住院病案首页上报信息的督导检查设计与评分方法探讨

住院病案首页上报信息的督导检查设计与评分1刘婉如黄锋白玲郑建鹏仇叶龙张瑾慧郭默宁【摘要】住院病案首页信息的采集与质量控制在DRGs的研究与应用中是非常关键的基础性工作。介绍了北京市对各医院上报的住院病案首页信息进行督导检查的抽样方法、督导检查内容、督导检查方法、数据汇总方法、上报信息质量评分方法等内容，并介绍了2014年开展全市督导检查的结果情况，显示督导检查取得了不错的效果。【关键词】病案首页；督导检查；数据质控【Abstract】Background:Toadjuststeeringcheckdesignscheme,forqualitycontrolofthepatientmedicalrecordhomepageinformation,onallthehospitalmedicalrecordhomepagedataqualitythroughouttheyearinanobjectiveandfairevaluation.Method:Referencethemulti-stagestratifiedrandomsamplingmethodinstatistics,casesandthesupervisioninspectionsamplingpercentofpasscalculationmethodsofoverallqualifiedrateinhospital.Result:Supervisioninspection,examinationin2014cases,22400casesfoundthattheproblemof14040.Calculatedfrom153hospitals,medicalrecordhomepagedataqualityisunqualifiedhospital21.Discuss:HospitalmedicalrecordhomepageinformationacquisitionandqualitycontrolintheresearchandapplicationofDRGsisabasicworkforthekey.Furtherdefinedinthehospitalmedicalrecordhomepagetofillinrules,decreasesintheimplementationofthestandardfuzzyzone,unifiedinspectionstandard.Evaluationprocess,syntheticallyconsideringvariousfactors,thespecializedsubject,thesyntheticevaluationofhospitalseparately,toensuretheimpartialityoftheevaluationresults.【Keywords】Homepageofmedicalrecord；Supervision；DataqualitycontrolDRGs分组基础来自于医院住院病案首页信息，住院病案首页上报信息质量的优劣直接影响到病例的疾病诊断相关分组，进而也影响到医院基于DRGs的绩效评价结果的客观性和准确性。因此，住院病案首页信息的采集与质量控制在DRGs的研究与应用中是非常关键的基础性工作。一、背景在住院病案首页信息中，多数指标项可通过信息平台的逻辑校验规则进行审核和质控，但部分与疾病统计和DRGs分组相关的重要指标却需要专业人员阅读病历方能判断其正误。例如主要诊断的选择是否与核心治疗相符、其他诊断是否有漏报、呼吸机使用时间是否填报正确、离院方式是否填报正确等。为保障数据质量，自2008年起，北京市DRGs项目组就通过信息采集平台的逻辑校验、自动审核、现场督导检查和人员培训等多项措施来加强数据质量控制。由于全市每年病案总数多达200余万份，在人力、物力、时间都非常有限的前提下1DOI：作者单位：100050北京市公共卫生信息中心（郭默宁、刘婉如、郑建鹏、白玲）；北京大学人民医院（黄锋）；首都医科大学宣武医院（仇叶龙、张瑾慧）通信作者：郭默宁，Email：[e-mail]随机抽取不足1%的病例进行督导，往往不利于发现问题。因此，我中心在2008年至2013年组织的督导检查中均采用了疑似问题病例追踪的方法，且取得了显著的效果，全市出院病例的DRGs入组率从2008年的91.52%增加到了2013年的99.9%。通过多年实践，构建了以疑似问题病例为主进行抽样、以主要诊断选择为聚焦点的督导检查方法[1]。基于这样的背景，本研究采用分层随机抽样的方法，在2014年对督导检查设计方案进行了调整，以达到对全市各医院病案首页信息总体质量进行客观公正评价比较的目的。二、检查方案（一）抽样方法：按照多阶段分层随机抽样的方法，从全市2014年1-8月病案首页数据库中抽取影响DRGs分组或影响医疗服务绩效评价指标准确性的疑似问题病例，按照每家三级医院抽取200份，每家二级医院抽取100份的原则进行抽样。其中5类疑似问题病例及其抽样量分别为:1．未入组病例（40份）：在未入组病例中分为“出院主要诊断与主要手术、操作不符”和“疾病诊断编码或手术、操作编码与DRGs分组系统要求不符”2种情况，这2种情况均能直接追踪到疑似病例。2．死亡病例（40份）：按照DRGs分组和死亡风险分级的评价方法[2-3]，将全部死亡病例分为：低风险组、中低风险、中高风险、高风险死亡病例4类，每类随机抽取10份。3．离散度高的病例（40份）：每个DRGs中的住院费用分布服从偏态分布，对于能够通过适当的变量转换为正态分布的数据，采用正态分布法抽取病例。对于不能转化为正态分布的数据且病例数样本含量不低于100例的，采用百分位数法抽取各DRGs组中实际住院费用离散度较高的病例，每家医院费用偏高和偏低的病例各20份。4．复杂及特殊病例（40份）：包括转科的病例、主要诊断入院病情缺如的病例、手术（不含操作）条数大于等于2的病例、其他诊断条数大于等于10的病例、住院日期在40～60天之间的病例5类；每个类别调取8～20份病例进行检查。5．循迹追踪编码疑似问题病例（40份）：在每年上报的数据当中，都会有部分病例的出院主要诊断是明显与选择原则相悖的，这类以主要诊断或主要诊断复合手术、操作信息为索引条件的病例也是重点筛选范围。（二）督导检查内容：2014年督导检查主要包括了以下内容。1．主要诊断问题，包括与主要手术、操作不符，与核心治疗不符，缺少重要诊断依据，疾病编码选择错误和其他错误共5类问题。2．其他诊断问题。包括高编、多编、低编、未联合编码、不符合上报要求、其他错误共6类问题。3．主要手术、操作问题，包括未与主要诊断相对应，手术、操作编码过于简单，不能满足术式内容、缺记录报告、漏报共4类问题。4．其他手术、操作问题，包括错报，手术、操作编码选择错误，缺记录报告共3类问题。凡发现的问题均设定了责任划分选项，即此错误为医师病历书写不规范造成，还是编码员编码错误问题，抑或是双方均有责任，例如医师病历书写存在明显漏报，病案编码人员未认真审核补报等。5．入院病情是否选择正确，指住院病案首页中主要诊断和其他诊断的入院病情，分为有、临床未确定、情况不明、无4类。如果病例的出院诊断的入院病情为无，意味着这个病例的此项诊断是在入院后发现或发生的，预示着出入院诊断不符或医疗过程中存在着新发院感等问题的可能。6．新生儿出生体重、新生儿入院体重、重症监护时间、呼吸机使用时间、入院前昏迷时间、入院后昏迷时间的填写是否正确。7．离院方式填写是否正确。（三）督导检查方法：督导检查采用专家组现场检查的方式，检查组每组5～6人，调取医院方存档的住院病案进行问题追踪。通过逐一阅读病案中的住院治疗记录、检查化验单、出院小结、死亡讨论等信息对病案首页中主要诊断、主要手术的选择，其他诊断、其他手术、操作的选择及完整性，诊断及手术编码的准确性，以及新生儿信息、重症监护信息等的准确性和完整性进行判断。（四）数据汇总方法：在现场督导检查前统一下发督导检查表汇总模板。现场检查结束后，由各督导检查组病案编码人员对每家医院具体检查结果进行汇总，并提交DRGs项目办公室组织人员对督导检查表结果进行汇总，撰写全市督导检查报告。（五）医院住院病案首页上报信息质量评分方法：由督导检查抽样病例的合格率推算医院的总体合格率。具体计算方法如下。1．记录督导检查抽样病例占比：记下未入组病例、死亡病例、费用离散度高的病例、复杂病例、疑似编码错误病例等各部分内容分别在各医院总病历中的占比，作为基础比值。2．分别按照每份检查病例错误与否计算各医院各类病例的样本错误率。3．根据每类病例的样本错误率推算出每家医院的未入组病例、死亡病例、费用离散度高的病例、复杂病例、疑似编码错误病例5大类问题病例的总体错误率，进而根据5大类问题病例在医院总出院病例中的构成比，推算出医院病案信息的总体错误率。4．评分完成后，召开专家研讨会，最终由专家会确定质量不合格的医院。三、效果（一）全市督导检查总体结果：2014年共组织专家近100名，通过历时2个月的现场督导检查，共检查医疗机构153家，检查病历22400份，发现问题病历14040份，问题病历占总检查病历的62.68%。在各类问题中，发现主要诊断问题的病历4369份，占总检查病历的19.5%；其他诊断问题的病历3828份，占总检查病历的17.1%；主要手术问题的病历2165份，占总检查病历的9.7%。，其他手术、操作问题的病历7374份，占总检查病历的32.9%。在主要诊断问题病历中，错误较为集中的问题为与核心治疗不符和疾病编码选择错误，分别占了主要诊断问题的40.9%和31.1%，其次与主要手术、操作不符的也占了14.9%。在其他诊断问题病历中其他诊断漏报是较为普遍的错误，而且这是对DRGs分组影响较大的错误，应引起足够的重视。在主要手术问题病历中，错误较为集中的问题为未与主要诊断对应、手术编码过于简单和漏报3类错误，分别占了主要手术问题的37.9%、26.7%和34.8%。在其他手术、操作问题病历中错误非常集中的为漏报，占了其他手术、操作问题的91.0%，其次为错报和编码选择错误，缺记录报告出现较少。（二）各医院住院病案首页评分结果：通过上述评分方法对2014年1-8月153家医院的住院病案首页信息质量进行了评分，评分方法依据各个类别的总体错误率即各个类别的样本错误率，计算得出各个类别的总体错误例数，根据各家医院的出院人数，得出医院的总体错误率，共评价得出病案首页数据总体错误率高于10%的医院21家。四、讨论（一）在本年的督导检查中，共检查病历22400份，发现问题病历14040份，问题病历占总检查病历的62.68%。说明本年新调整的督导检查抽样方法准确地追踪到了很多问题病历。从最终推算的各医院病案首页信息总体正确率来看，全市153家督导检查医院约160万出院病历的总体错误率仅为0.88%，即数据质量正确率为99.12%。（二）本研究应用统计学由样本率推算总体率的方法进行医院数据质量的评分是一个新的尝试，其结果显示多数医院的总体正确率在90%以上，数据质量较好，与专家预期相当。但在评价过程中，研究者也发现不同类型、不同规模的医院，在评分结果上会有较大的差异[4-5]。例如精神专科医院的病例类型较为集中，如医院在精神类疾病的工娱治疗、汉密尔顿焦虑量表评定，简易精神状况评定等操作信息方面出现集中的漏报，就会造成医院病案数据质量总体评分结果较差。（三）在本年督导检查中，其他手术、操作问题的病历7374份，占总检查病例的32.9%。其中漏报问题占了其他手术、操作问题的91.0%，表明随着督导检查工作的推进，主要诊断和主要手术的典型错误在逐年减少，而更多往年未特别关注的细节漏报问题开始凸显。而同时，研究者也发现这些漏报的手术、操作多为资源消耗相对较低的CT、超声、心电监测等检查类项目。对于这类项目是否需要在首页信息中填报有必要进行规范。（四）