修改后甲亢

甲状腺功能亢进症hyperthyroidism甲状腺的解剖人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形15～25克分左右二侧叶及峡部位于喉及气管前下方血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富5～7ml/g增生肿大时可高达数十倍受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡碘代谢和甲状腺激素的合成碘的主动运送或摄取Na-K-ATP酶参与通过甲状腺细胞膜的Na+/I-symporter蛋白缺碘和TSH可加强碘转运甲状腺碘化物浓度与血浆浓度之比为25：1酪氨酸碘化作用活性碘与甲状腺球蛋白结合形成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT）碘化酪氨酸偶联作用DIT与DIT偶联成甲状腺素T4MIT与DIT偶联成3，5，3’-三碘甲状腺原氨酸T3甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放甲状腺激素的转运和代谢T3、T4分泌至血循环后几乎完全(99%)与血浆蛋白结合FT3是FT4的8-10倍T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天T3约1天甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节无TSH作用下甲状腺的自身调节作用缺碘时甲状腺可促进碘化物的摄取以MIT和T3含量增多为主Wolff-Chaikoff效应通常为一时性T3T4过高阻滞甲状腺对TSH的反应Graves病及桥本病中对碘的阻滞作用较敏感胎儿甲状腺对碘较敏感甲状腺激素的生理作用产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统生长和发育对其他各系统的影响甲状腺功能亢进症的概念多种病因致甲状腺激素（TH）增多甲状腺肿大突眼征基础代谢增加自主神经系统的失常概念甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）而导致的以高代谢为主要表现的的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进Graves病（GD)最常见。甲状腺功能亢进症的病因分类甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见多结节性毒性甲状腺肿滤泡性甲状腺癌毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢碘甲亢垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症药源性甲状腺毒症在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease，Basedowdisease）最常见。占甲亢的80%～95%。毒性弥漫性甲状腺肿Graves病GD概述自身免疫性疾病多系统综合征高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大、眼征皮损、甲状腺肢端病可以有浸润性内分泌突眼单独存在而不伴高代谢症病因和发病机制抑制性T淋巴细胞（Ts）功能↓（基因缺陷）→辅助性T淋巴细胞（Th)不适当致敏)→IL-1IL-2B淋巴细胞↓TSH受体抗体（TRAb）←甲状腺细胞TSH受体↓GD环境因素（1）感染：（2）应急:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病。与HLA相关。单卵双生子的共显率30%～76%。病理改变甲状腺弥漫性肿大血管增生滤泡增生滤泡间淋巴组织增生眼结缔组织增生炎症反应产物积聚胫前粘液性水肿骨骼肌，心肌的改变肝脏骨骼临床表现女性多见4－6﹕120－40岁最多见多数缓慢起病少数在应激后急性起病三组典型症状高代谢征候群甲状腺肿眼征甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统高代谢症候群怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。怕热是甲亢最突出的症状之一。T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。对三大代谢的影响，促进分解代谢。糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。精神、神经系统交感神经功能的过度兴奋。神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进。心血管系统心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。心血管系统体征心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。心尖部第一心音亢进，常有l—2级收缩期杂音。心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细管搏动等。消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。运动（肌肉骨骼）系统急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。周期性麻痹多见于青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高。钾向细胞内转移。肌肉骨骼系统甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨。生殖系统甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌。约50％—60％的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有10％—15％出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25％有阳萎。造血系统周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至(3．0—4．0)×109。血小板寿命较短，有时出现紫癜。甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20％病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音或触及震颤，肿大程度与病情轻重无关。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X检查确定。弥漫性甲状腺肿甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大眼征25％－50％伴有眼征单纯性（良性、非浸润性）突眼浸润性（恶性）突眼（一）非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）眼裂增宽（2）上睑挛缩（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm（二）浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*多见于单侧*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显畏光、流泪、眼胀痛、复视、视力减退，突眼度18mm,眼结膜、角膜暴露，引起全眼球炎甚至失明*需要免疫抑制治疗单纯性突眼交感兴奋及TH的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。浸润性突眼因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀特殊的临床表现和类型一甲状腺危象(thyroidcrisis)（重点）是甲状腺毒症急性加重的一个综合症.老年病人多见。[机理]1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染,手术,创伤,放射性碘治疗等[临床表现]早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：1.高热，体温39℃；2.心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；3.烦躁不安，呼吸急促；4.大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；5.部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；6.白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低；7.病情轻重与TH值不平行二甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为1.心律失常:房颤最常见。10%甲亢发生房颤2.心脏扩大:心房和心室均可扩大3.心力衰竭：右心衰或者全心衰4.甲亢治疗后心衰可明显好转有49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料:1.年龄44.9±13.2岁（16～71岁），男女比例为1∶1（25∶24)2.病程中位数6年（0.5～30年），约一半患者甲亢治疗未超过6月3.心脏方面表现有①房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49）②心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）。③心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加。三淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3.消瘦,腹泻4.表情淡漠，抑郁嗜睡，5.房颤,易患甲亢心脏病6.易误诊为精神病、神经官能症、冠心病等四T3型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者五胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema)1.为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现.2.皮肤增厚，粗，广泛大小不等的突起不平的结节。表面可有汗毛增生，后期皮损融合，呈桔皮或树皮状，似橡皮六亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。胫前黏液性水肿(例1)胫前黏液性水肿(例2)胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹实验室检查一.基础代谢率（BMR）其增高与病情轻重______.BMR%=脉率+脉压-111BMR%=0.75×（脉率+0.74×脉压）-72方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压。诊断时需除外其他高代谢情况如妊娠、发热、心肺功能不全等。实验室及其他检查二、血清甲状腺激素测定1.总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：均↑是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部分有生物作用。2.游离T3(FT3)、游离T4（FT4）：均↑判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响3.反T3(rT3):↑,为T4降解的产物下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图