倍他受体阻滞剂.

倍他受体阻滞剂全面保护心脏b-阻滞剂在心血管疾病中的应用高血压冠心病慢性收缩性心力衰竭心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤重要地位严重不足b-受体阻滞剂临床使用的误区？1不同疾病治疗策略是否相同(AMI/CHF/EH)?2种族差异，还是个体差异？3使用剂量是否充分？4如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？b-受体阻滞剂的药理学性质药名b-阻滞强度相对b1选择性脂溶性心得安1.00+氨酰心安1.0++倍他乐克1.0+++比索洛尔10.3+++卡维地洛10.00+艾司洛尔0.02+++常用的b-受体阻滞剂：美托洛尔比索洛尔卡维地洛选择性B1受体阻滞剂β1/β2选择性美托洛尔（倍他乐克）75倍比索洛尔（康可博苏）120倍b2体作用保留（强心和扩血管）耐受性较好非选择性b、a1受体阻滞剂－－卡维地洛达利全、络德选择性：β1/β2约7倍；b1/a1约2~3倍中度血管扩张作用起始治疗或加量时，易有体位性低血压高血压的治疗目标•降低血压、缓解症状•预防或缓解左心室肥厚•缓解动脉粥样硬化的进程•保护肾脏功能•预防脑卒中•预防心肌梗死•预防心衰•预防猝死•降低住院率和死亡率治疗高血压的一线药物b-受体阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂b-受体阻滞剂的作用机制心率交感刺激压力感受器心输出量血压抗高血压反应与β1-肾上腺素能受体多态性的关系Gly389carriers基线血压改变(%)Arg389Arg24小时24小时白天白天晚上晚上收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压*†0-2-4-6-8-10-12-14-16控制血压所需的倍他乐克剂量可由于β1-受体的遗传变异而不同治疗高血压理想的药物组合如果需要两种药物:•β1-受体阻滞剂或CCB+ACEI或ARB如果需要三种药物:•β1-受体阻滞剂+ACEI或ARB+CCB如果需要四种药物:β1-受体阻滞剂+ACEI或ARB+CCB+利尿剂•哪些高血压患者需要特别考虑β1-受体阻滞剂?•心梗后患者•糖尿病患者•左心室肥厚患者•左心室功能不全患者•心衰患者•室上性和室性心律失常•非心脏手术前治疗II型糖尿病时对选择性β1受体阻滞剂的误区因此对于这些患者常常不用β受体阻滞剂实际上这些患者接受β受体阻滞剂治疗得益最大•增加严重低血糖的危险性•需要增加胰岛素的剂量•外周循环恶化1型和2型糖尿病患者死亡原因心血管事件5246随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者(%)脑血管事件1815败血症911恶性肿瘤08低血糖血症60β受体阻滞剂治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的疗效无β受体阻滞剂，无COPD无β受体阻滞剂，COPDβ受体阻滞剂，无COPDβ受体阻滞剂，COPD生存比例月份1.00.80.60.40.206121824倍他乐克降低心脏性猝死应激迷走神经+交感神经－b1b1b1倍他乐克促进迷走神经兴奋，减少交感神经兴奋倍他乐克降低室颤发生率01020室颤的病人数安慰剂倍他乐克P0.05RydenL,etal.,NEJM1981倍他乐克降低心脏性猝死发生率5040302010累积死亡病人数P=0.017随访时间(年)01234567891011利尿剂(n=1625)倍他乐克(n=1609)降低高血压合并左心肥厚猝死率020406080猝死率%动物试验(狗)高血压+左心肥厚未服药(N=17)高血压+左心肥厚倍他乐克(N=12)高血压+左心肥厚依那普利(N=15)DellspergerKC,1990P0.05P0.05影响心肌需氧和供氧量的因素心肌需氧量心肌供氧量心率心肌收缩力心肌壁张力1.压力(后负荷)2.容量(前负荷)3.厚度氧含量冠状血流1.压力2.冠状阻力缺血性心脏病心绞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克2004：b-阻滞剂治疗冠心病新进展•稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物•不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物•急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物•心肌梗死后患者必须使用的保护心脏药物•预防冠心病猝死必须使用的保护心脏药物•冠心病心力衰竭患者必须使用的保护心脏药物•介入年代冠心病患者仍然必须使用的保护心脏药物•手术前使用的保护心肌缺血药物b-受体阻滞剂改善心肌缺血缺氧心率心肌收缩力心肌耗氧量延长心肌舒张期使心肌血流灌注充分血流从非缺血区进入缺血区心肌血流重新分布降低心肌对心内膜下层压力改善血流灌注β受体阻滞剂对心肌梗塞的影响减轻心肌缺氧降低心肌缺血区的代谢减轻由于缺血引起的胸痛减轻室上性心律失常提高纤维颤动阈值降低梗塞后死亡率AMI时b-受体阻滞剂的治疗策略急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的b-受体阻断作用冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌；12小时，75%；18-24小时，几乎100%。室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内。要取得较为完全的b受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右）倍他乐克的日用剂量为200毫克/天治疗AMI时倍他乐克剂量的选择β受体阻滞剂治疗急性心肌梗塞治疗方案CCS-2起始5＋5＋5mg倍他乐克静注，间隔2分钟静注15分钟后50mg倍他乐克口服，每6小时，共48小时随后100mgbid倍他乐克口服心力衰竭——心脏病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症β受体阻滞剂治疗心力衰竭－从禁忌症到常规治疗b-阻滞剂是一很强的负性肌力药以往一直被禁用于心衰的治疗b-阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低但长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加美托洛尔提高扩张型心肌病的左室射血分数左心室射血分数(％)4035302520基线第一天第一月第三月标准治疗美托洛尔心衰时神经体液的代偿机制交感神经（SNS）兴奋性增强肾素－血管紧张素系统（RAS)激活心衰时的恶性循环SNS↑RAS↑心肌重塑神经内分泌拮抗剂ACEI和β-受体阻滞剂临床治疗效果早期－－对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期－－逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量并能成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛－－独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药神经内分泌拮抗剂和常规治疗的比较治疗早期长期治疗常规治疗症状改善心室重塑死亡率增加神经内分泌症状改善不明显改善心室重塑拮抗剂甚至恶化改善心功能新的标准治疗1.利尿剂2.ACEI（或ARB）3.b受体阻滞剂4.地高辛Β-受体阻滞剂的选择选择性β1阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）非选择性β/a阻滞剂（卡维地洛）均可用于治疗心力衰竭应将β受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的病人选择何种β阻滞剂是次要的起始剂量(mg)靶剂量(mg.day-1)比索洛尔1.2510美托洛尔普通片5150美托洛尔缓释片200卡维地洛3.12550β受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量β阻滞剂在心衰的应用•所有慢性收缩性心衰NYHAII、III级患者LVEF35~40％病情稳定者•均必需应用B受体阻滞剂•除非有禁忌症或不能耐受•β阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者包括难治性心衰需静脉给药者•NYHAIV级心衰患者需待病情稳定：4天内未静脉用药；无液体潴留并体重恒定在严密监护下由专科医师指导应用支气管痉挛性疾病心动过缓(心率60次/分)II度及以上房室传导阻滞除非已按装起搏器有明显液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用β受体阻滞剂的禁忌症β阻滞剂的起始和维持治疗•起始治疗前病人必须具备：无明显液体潴留，体重恒定(干体重)利尿剂维持在最合适剂量•尽早开始使用•必须从极小剂量开始倍他乐克（缓释片）12.5mgqd比索洛尔1.25mgqd达利全3.125mgbid•每2~4周剂量加倍•达到最大耐受量或目标剂量后长期维持不按照病人临床症状的改善来确定剂量高剂量疗效优于低剂量低剂量仍可降低死亡率最大耐受量达到β受体有效阻滞的剂量:清醒静息心率≈60次/分不宜＜55次/分勿使用超过临床试验的最大剂量限制剂量的副作用：心动过缓、无力、胃肠道症状β受体阻滞剂应用时的监测•低血压•液体潴留和心衰恶化•心动过缓和房室阻滞•低血压：特别是有a-阻滞作用的制剂易于发生一般在首剂或加量的24~48小时发生可将ACEI或扩血管剂减量或与B阻滞剂在每日不同时间应用一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3~5天体重增加如不处理，1~2周后常致心衰恶化应告知病人每日秤体重如体重增加立即加大利尿剂或ACEI用量无效时，B阻滞剂减量或暂停。心动过缓和房室阻滞：与β-阻滞剂剂量大小成正比增量过程中，发生率增加如果心率55次/分II、III度房室阻滞应将β阻滞剂减量β受体阻滞剂使用注意事项•应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化•如用药期间，心衰有轻或中度加重:–首先应调整利尿剂和ACEI用量以达到临床稳定–如病情恶化需静脉用药时可将β受体阻滞剂暂时减量或停用但应尽量避免停用，以免产生反跳减量过程也应缓慢每2-4天减一次量2周内减完病情稳定后再加量或继续应用--如需静脉应用正性肌力药时:磷酸二酯酶抑制剂米力农高血压冠心病慢性收缩性心力衰竭心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤b-阻滞剂在心血管疾病中的应用尖端扭转型室性心动过速QT间期正QT间期延长（LQT）肾上腺素依赖型LQT间歇依赖性LQT遗传性药物非典型电解质紊乱二脱严重心肌缺血颅内病变严重的心动过缓影响自主神经平衡治疗LQT是一种常染色体遗传性疾病心肌细胞复极化异常心电图上表现为QT间期延长当QTc＞0.50s以上易致尖端扭转性室性心动过速TdP运动相关性晕厥和心脏猝死的病因之一遗传性QT延长综合征症状体征1可有听力障碍。2眩晕、黑蒙、晕厥及猝死激烈运动或精神、情绪波动均可诱发3不发作时无体征发作前可听到早搏、心律不齐或听不到心音4心电图示Ｑ－Ｔ延长，Ｔ宽大切迹、高尖、双向或倒置常伴异常可有TdP、室颤或停搏，亦常伴有窦性心动过缓5需除外低血压、低血钙、低血镁、奎尼丁晕厥反应及心肌病等治疗原则1避免各种诱发因素2抗心律失常药物治疗3对症治疗4必要时手术治疗该综合征目前病因不明，且死亡率较高，故有原因不明晕厥者要注意本综合征。如发现心电图有Ｑ－Ｔ间期延长，即使无症状，亦应注意定期复查随访。如合并有眩晕、晕厥等症状则应给予β受体阻滞剂，同时注意排除电解质紊乱、药物因素影响，必要时可行手术治疗。AMI时β受体阻滞剂的治疗策略是：1从极小或小剂量开始每2－4周剂量加倍，3个月左右达到靶目标剂量2要求在最短的时间达到完全的β受体阻断作用36.25mg每日2次/维持治疗412.5mg每日3次/维持治疗选择题β受体阻滞剂治疗AMI的急性期作用包括：1缩小梗死面积，挽救缺血心肌，减少室颤等恶性心律失常的发生2减轻心梗病人的胸痛症状；预防急性心肌梗死早期的心脏破裂和电、机械分离3降低血中游离脂肪酸浓度，进一步减少心肌耗氧4以上都是AMI时梗死心肌面积与发病时间的关系：1.冠状动脉闭塞6h之内，梗死面积的50%形成2.冠状动脉闭塞12h之内，相应区域75%的梗死面积形成3.冠状动脉闭塞18-24h之内，相应区域梗死面积几乎形成100%4.冠状动脉闭塞时间与梗死面积无相关性在大多数情况下，首选的抗心绞痛药物是a.长效硝酸盐制剂b.钙拮抗剂c.b-受体阻滞剂d.改善心肌能量代谢的药物谢谢