腹泻-1

腹泻新乡医学院第三临床学院诊断学教研室周艳艳正常排便•次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次•性状：正常（成形、少许黏液），黄色含水分50-80%•量：每日排出粪便的平均重量≤200克定义•指排便次数增多，粪质稀薄，水分增多或带有黏液、脓血或未消化的食物•排便次数：增加≥3次/日•性状：稀薄(含水分80%)或带有黏液脓血或未消化食物•量：总量增加200克/日肠内水平衡•24小时进入小肠的液体和电解质:•食物约2L•唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L•24小时内排出:粪便的水分不到0.2L•小肠吸收大部分•大肠吸收1.5L肠内水平衡分泌吸收吸收分泌腹泻产生的因素•吸收•分泌•胃肠运动病因•急性腹泻•慢性腹泻持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻急性腹泻•肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作等。•抗生素使用亦可引起急性腹泻•全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病•急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等•其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻慢性腹泻•消化系统疾病–胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后–肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾–肠道非感染性病变：Crohn病、溃结、结肠多发性息肉、吸收不良综合征–肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤–胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除–肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症慢性腹泻•全身性疾病–内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻–药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻–神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻–其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎发生机制•分泌性腹泻•渗透性腹泻•吸收不良性腹泻•动力性腹泻•渗出性腹泻分泌性腹泻•胃液分泌----胃壁细胞和主细胞•肠道分泌----黏膜隐窝细胞•肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞•分泌吸收分泌性腹泻分泌;吸收分泌性腹泻肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷(cAMP),环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节。分泌性腹泻•药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶甲状腺制剂、前列腺素类等•毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等•激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等分泌性腹泻•如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。分泌性腹泻•VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。•发病机理:VIP→胰液、胆液和小肠液分泌↑→超过结肠吸收能力→大量腹泻分泌性腹泻特点：•肠黏膜组织学基本正常•肠液与血浆渗透压相同•粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多•禁食不减少或加重腹泻渗透性腹泻•肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，肠壁细胞对水分和电解质的吸收受阻，血浆中水分通过肠壁进入肠腔致腹泻。•吸收分泌：吸收分泌渗透性腹泻•药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等•食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等渗透性腹泻•先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。渗透性腹泻特点•禁食或停药后腹泻停止•粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻•肠黏膜的吸收面积减少或损伤引起吸收障碍•小肠大部分切除、吸收不良综合征等•吸收分泌;吸收分泌Wipple病(肠源性脂肪代谢障碍症)病因:Wipple菌感染。病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润，淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。临床四大症状：脂肪泻、多发性关节炎、消瘦、腹痛吸收不良性腹泻特点•禁食可减轻腹泻•粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成动力性腹泻•肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻•如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等•肠动力增加动力性腹泻动力性腹泻特点•粪便稀烂或水样，无渗出物•腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛渗出性腹泻•黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。渗出性腹泻病因1、感染性:1)病毒:肠腺病毒,轮状病毒等;2)细菌:痢疾杆菌,弯曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌等,难辨梭状芽胞杆菌(伪膜性肠炎);3)真菌:肠道念珠菌等;4)原虫:阿米巴原虫,血吸虫病等。2、非感染性:1)炎症性肠病;2)缺血性炎症;3)肠放射性损伤;4)肿瘤:结肠癌,小肠恶性淋巴瘤等;5)尿毒症性肠炎;6)其他：如憩室炎。伪膜性肠炎(PMC)发病机理:病人口服或肠道外应用抗生素→改变肠道菌丛→难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖→产生毒素(肠毒素与细胞毒素)→伪膜性肠炎。临床表现:1、临床表现分为两型:1)水泻:多为自限性,停用抗生素后,腹痛、发热,腹泻2周左右减轻、消失；在直肠,乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）；2)血性腹泻:常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中;水泻2－3天后转成肉眼血便;伴发热,水,电解质紊乱,低蛋白血症,休克,中毒性巨结肠,结肠穿孔,死亡;粪便培养阳性(难辩梭状芽胞杆菌)缺血性结肠炎病因与发病机理:--肠壁缺血动脉流入的阻塞：动脉粥样硬化,栓子脱落；静脉回流的阻塞：静脉感染,肿瘤,门脉高压症,腹腔手术后,血液高凝状态(口服避孕药)；非阻塞性肠缺血：多由体循环紊乱所致—心衰,休克,心肌梗死,严重脱水等；渗出性腹泻－特点1、粘液脓血便或血便;2、腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度。临床表现•起病及病程•腹泻次数及粪便性质•腹泻与腹痛关系临床表现•起病及病程：–起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；–慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤临床表现•腹泻次数及粪便性质：–小肠性腹泻多在10次/天以内，结肠性腹泻次数可以更多–急性感染性腹泻粪便量多而稀。肠结核、IBS、糖尿病性自主神经病变常有腹泻与便秘交替；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。临床表现•慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便。临床表现•腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周或右下腹，便后不缓解。直肠或乙状结肠病变疼痛多为持续性，位于下腹或左下腹，便后可稍缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。伴随症状•发热•里急后重•明显消瘦•皮疹或皮下出血•关节痛或肿胀•腹部包块•重度失水伴随症状•发热常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。伴随症状•里急后重肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为结肠、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。•消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征伴随症状•皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。•关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、肠源性脂肪代谢障碍症(Whipple病)。伴随症状•包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。•重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。问诊要点•腹泻的起病•大便的性状及臭味•腹泻伴随症状•同食者群集发病的历史•腹泻加重、缓解的因素•病后一般情况变化辅助检查粪便标本的采集直接影响检查结果的准确性，采集时应注意：1、标本中不得混有尿液、消毒剂、污水等；2、应选取粘液、脓血等病理成分，若无粘液脓血，则从粪便表面，深处及粪端多处取材，量约指头大小；3、采集后应于1小时内检查完；4、检查痢疾阿米巴时，应于排便后立即检查；冷天标本注意保温；5、检查血吸虫卵应取粘液脓血部分，孵化毛蚴时至少留取30g粪便且须尽快处理；6、检查蛲虫卵须用透明薄膜拭子，于清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取后镜检；7、找寄生虫体及作虫卵计数时，应采集24h粪便混匀后检查；8、留作隐血试验时，须于前3日禁食肉类及动物血并禁服铁剂及维生素C，同时要求送检3次标本；9、作细菌学检查的粪便标本，应置于灭菌有盖的容器内立即送检；10、无粪便排出又须检查时，可经肛门指检或采便管拭取标本，灌肠后的粪便不适宜作检查标本。辅助检查•X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。学以致用！！