儿科_病例分析

1病例分析1、病例分析:（5０分）何XX，女，11岁。主诉：浮肿、尿少7天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查：T37℃，P96次/分，BP20/12kpa，Wt48kg，R22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SMⅠ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP20/14kpa。化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。抗“O”1：833，血C30.1g/L，C40.3g/L，血Na138mmol/L，K+6.0mmol/L，Cl108mmol/L，CO216mmol/L，BUN25.7mmol/L，Glu6.0mmol/L，Cr186μmol/L，TP65g/L，AST70U，ALT58U，入院次日尿量150ml。根据上述资料1.请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2.写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。二、病例分析:（5０分）诊断1.急性肾小球肾炎（10分）2.急性肾功能不全（5分）3.高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，250ml/m2.d（1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）2⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1.狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。2.慢性肾炎的急性发作：（2.5分）不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。3.急进性肾炎：（1.5分）不能完全排除：需追踪肾功能在2~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别长期医嘱：1.按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）（0.5分）2.暂禁食（0.5分）3．记尿量/日（1分）4.测BPtid（1分）5.记出入量/日（1分）6.PG40万ÜimBid（AST）（1分）7.Persantin25mgtid（1分）8.VitB110mgtid（1分）9.Nifedipine10mgtid（吞下含服）（1分）临时医嘱：1.书面重病通知（0.5分）2.三大常规（0.5分）3.血生化11项（0.5分）4.24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5分）5.DNA及双链DNA（0.5分）6．双肾B超（1分）7．心电监护：BP（1分）8．吸O2（0.3分）9．安定10mgimst（0.4分）10．Lasix60～80mgiv慢（0.5分）10%GS20ml11．硝普钠25mg（1分）5%GS500mlivdripP慢滴（每分钟0.5ml/分钟）（或利血平0.35mgmst）视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）二、病例分析:（5０分）病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。尿减少。3体查：T37.8℃，R42次/分，P158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。1．相关检查2．处理原则2、病例分析:（5０分）一、可能的诊断（共14分）1．新生儿高胆红素血症（4分）2．新生儿脓皮病（2分）3．新生儿败血症（6分）4．核黄疸初期可能（2分）二、诊断依据（18分）1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸（2.5分）2．颈部皮肤见脓疱疹（2.5分）3．有感染灶和感染中毒症状：体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸（每项1分，共7分）4．黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱（每项1分，共6分）三、相关检查（8分）1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+药敏，CRP（每项0.5分,共3分）2．脓疱液培养+药敏（2分）3.血培养+药敏(3分)四、处理原则(10分)光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血（2分）补碱、碱化血液（1分）补白蛋白，减少游离胆红素（1分）联合用抗生素（2分）皮肤局部治疗（2分）部分静脉营养（2分）二、病例分析:（5０分）患儿女，11月。因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，4腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。试分析上述病例最可能的：1.诊断（12分）2.诊断依据（18分）3.提出第一天的补液方案（20分）。二、病例分析:（5０分）1．最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4分）2．诊断依据：（共18分，每点2分）秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水）。3．第一天的补液：按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg（或总量的1/2），补液性质为1/2张含钠液，一般为2：3：1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）；第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。如需静脉补充，按5ml/kg.h（8分）。二、病例分析:（5０分）患儿,男性,2岁,因发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天入院。个人史,既往史,家族史,无特殊。查体:神志不清,浅昏迷。T:38℃,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。四肢肌张力增高。双膝反射亢进,双侧Barbinski征(+)。血常规:4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:O型。脑脊液检查:压力:30KPa。常规:色清,蛋白定性:阴性，WBC:5×108/L，RBC:O生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。5胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。二、病例分析:（5０分）1．诊断：支气管肺炎（10分）2．诊断依据：（16分）⑴支气管肺炎①发热、咳嗽5天，气促2天（2分）②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分）③胸片结果提示肺炎（2分）⑵神经系统的表现①抽搐一次（2分）②神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征（+）（4分）③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）3．鉴别诊断：（12分）①支气管炎（2分）②支气管异物合并肺部感染（2分）③肺结核（2分）④化脓性脑膜炎（2分）⑤结核性脑膜炎（2分）⑥病毒性脑膜炎（2分）写出上述疾病的支持点、不支持点及结论4．治疗：（12分）①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分）②一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。（2分）③病原治疗：予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分）④对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿的治疗（4分）二、病例分析:（5０分）患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。G1P1,足月顺产，母血型:“O”型。PE：T37℃，R40次/分，P120次/分，Wt3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。实验室检查：血常规：Hb130g/L,RBC3.5×1012/L,WBC15×109/L,PLT150×109/L,Ret:0.015。血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。6二、病例分析:（5０分）1．诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）2．诊断依据：20分（每小点2分）1）ABO溶血症黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；2）胆红素脑病嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力下降；拥抱、握持反射未引出；3．治疗原则：20分1）产前处理（2分）2）新生儿处理：降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点4分）药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每点1分）二、病例分析（50分）患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T37.5℃，P185次/分，R65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。根据上述资料1．提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据2．列出主要的鉴别诊断病种3．列出本例的主要处理原则病例分析：1．诊断：⑴支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（3分）（病原学诊断0.5分,心衰1分）⑵维生素D缺乏性佝偻病（2分）诊断依据⑴支气管肺炎依据（共7分）①7个月婴儿（1分）②咳嗽、发热、气促（2分）7③体检：口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长（3分）