儿科学复习

儿科学儿科学研究对象是自胎儿至青春期的儿童。其特点：解剖：头长占身高的比例在婴幼儿为1/4，到成人为1/8；正常婴幼儿肝脏可在肋缘夏1～2cm处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。病理：如肺炎球菌引起的肺炎，婴儿常表现为支气管肺炎，成人和年长儿表现为大叶性肺炎病变。免疫：IgG能通过胎盘，是粘膜抗感染抗体，SIgA乳汁分泌（初乳），粘膜抗感染抗体，IgM巨球蛋白，抗革兰阴性杆菌，6-7岁时成人水平相似，3-4月开始产生，体内下降（IgG、SIgA），故大于5-6月开始容易患病，易患呼吸道和消化道感染。小儿年龄分期：1）胎儿期：从受精卵到胎儿出生为止，共40周。2）新生儿期：胎儿娩出脐带结扎至28天，特点：发病率高，死亡率也高。3）婴儿期：出生到1周岁之前，特点：生长发育第一高峰，易发生营养和消化紊乱，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，易发生各种感染和传染性疾病。4）幼儿期：1岁-3岁意外伤害发生率高，水痘和流行性腮腺炎发病率高。5）学龄前期：3岁至6-7岁。6）学龄期：6-7岁至青春期。7）青春期：生长发育的第二高峰。生长发育规律：1）.生长发育时连续的。婴儿期和青春期时两大生长发育高峰。2）各系统器官生长发育不平衡：神经系统发育较早，生殖系统发育较晚。3)生长发育的一般规律：从上到下，由近到远，从粗到细，从简单到复杂，从低级到高级。4）生长发育的个体差异。生理性体重下降：约在生后3-4天达最低点(3%-9%),7-10日恢复。如下降超过10％或至第十天未恢复则为病理。体重公式：3-12月：［月龄+9］/2；1-6岁在：年龄（岁）×2+8；7-12岁：［年龄（岁）×7-5］/2，单位Kg.身高公式；2-12岁：年龄（岁）×6+77cm。上臂围小于12.5cm为营养不良。新生儿1岁2岁体重3912Kg身长507585cm头围344648cm胸围3246前囟：菱形，出生时约1-2cm，12-18个月闭合，测量对边中点连线，后囟3-4月龄时闭合。脊柱：3个月左右抬头—颈椎前凸；6个月坐---胸椎后凸；1岁行走---腰椎前凸。骨龄(boneage)---甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后。乳牙数：月龄-(4-6)。神经心理发育：3岁时脑细胞的分化基本完成，8岁时脑细胞分化与成人相当，4岁时神经髓鞘的形成(腰4-5)（腰1-2），2岁以内巴彬氏征阳性氏生理现象。大运动：3月抬头，6月坐，7月翻身，8-9月爬，11月站，15月独走。语言发育：1-2月(发喉音)，3-4月（发元音，咿呀学语）；6-7月（发辅音，单音）；8-10月（发复音）；1岁：(能听懂自己的名字并叫出物品名称)；3岁（成人对话）。新生儿室内温度保持在20-22℃左右，湿度在55%为宜。一般1岁左右的儿童已可表示便意，2-3岁以后培养儿童早晚刷牙。新生儿访视3-4次。3个月以内预防窒息和异物吸入。卡介苗：预防结核，出生后第3天。乙肝疫苗：预防乙肝，出生后第1天。脊髓灰质三价混合炎疫苗：预防小儿麻痹症，2个月冷水口服。百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂：预防百日咳、白喉、破伤风，3个月接种。儿科个人史是最具有特色。对患儿由刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口咽。小儿呼吸、脉搏：新生儿：呼吸：40-45次/分，脉搏：120-140；＜1岁：呼吸30-40，脉搏：110-130；2-3岁呼吸25-30，脉搏：100-120；4-7岁呼吸20-25，脉搏：80-100。小儿收缩压（mmHg）=80+(年龄×2)，舒张压为收缩压的2/3。小儿心界：＜1岁：左乳线外1-2cm，2-5岁：左乳线外1cm。药物剂量计算按体重：每日(次)剂量＝病儿体重（kg）×每日（次）每千克体重所需药量。生长所需是儿童特有的，婴儿期能量为110kcal/Kg/日（460KJ）,以后每3岁减少10kcal。婴儿期水的需求是150ml/Kg/日，以后每3岁减少25ml。蛋白质：脂肪：碳水化合物＝15％：35％：50％。水在胃的排空时间约0.5-1小时。母乳约2-3小时，牛乳3-4小时，混合食物4-5小时。人乳含必需氨基酸比例适宜，所含白蛋白为乳清蛋白，有乙型乳糖利于脑发育，含不饱和脂肪酸较多，钙磷比例适当，铁吸收率明显高于牛乳5倍以上，含不可替代的免疫成分（SIgA）,而且方便，温度适宜，有利于母亲产后子宫复原。名解：初乳：为孕后期与分娩4-5日以内的乳汁，量少，深柠檬色，碱性，含脂肪较少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）。断奶时间为10-12月。部分母乳喂养分补授法和代授法。牛乳的缺点和纠正方法；1.缺点：1）乳糖含量低，主要为甲型乳糖，有利于大肠杆菌的生长，2)宏量营养素比例不当:蛋白含量以酪蛋白为主，含量高，不饱和脂肪酸少，钙磷比例不当，含磷高。3）肾负荷重，矿物质太多。4)缺乏免疫因子。2.纠正方法:1）加热3-4分钟，使奶中蛋白质变性。2）加糖：一般100ml牛奶中可加蔗糖5-8克。3）加水：生后不满2周可采用2：1奶，以后逐渐过渡到3：1或4：1奶，满月后可用全奶。婴儿需8％糖牛乳110ml/（kg.d）。全脂奶粉按重量比使1：8，按容量比使1：4冲调，加糖5-8％。长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血。辅食添加的目的：1)补充营养2）为断乳做准备3）培养饮食习惯。原则：由少到多，由稀到稠，由粗到细，由一种到多种，视婴儿的消化情况而定。生后2周补充维生素D+C,4月添加蛋黄和米糊。婴儿胃呈水平位置，韧带松弛，易折叠；喷门括约肌松弛，幽门括约肌紧，易发生胃食道反流，应竖抱，拍背，右侧卧位。营养性维生素D缺乏病因：1）围生期维生素D不足2)日照不足为最主要原因3）生长速度快4）食物中补充维生素D不足5）疾病影响。临床表现:1)初期：烦躁，夜惊，头部多汗，枕秃。2)活动期：①头部:颅骨软化，方颅，前囟闭合延迟，出牙延迟②胸部：肋骨串珠（rachiticrosary），郝氏沟，鸡胸，漏斗胸。③四肢：O型腿，X型腿，手镯症，脚镯症。治疗原则以口服为主，一月后改预防量400IU/日。预防:1）围生期多户外活动，妊娠后期适量补充维生素D。2）婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后两周开始补充维生素D800IU/日。营养性维生素D缺乏性手足搐溺症：主要为惊厥、候痉挛和手足搐溺。血钙低于1.75mmol/L~1.88mmol/L.急救处理:止惊、补钙、补维生素D。就地抢救，松解衣裤，头转向一侧，指掐人中穴,打120呼叫转移。蛋白质-能量营养不良:体重不增是早期表现,皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部.其并发症是营养性贫血,多种维生素缺乏,易患各种感染以及并发自发性低血糖。其分度为体皮下重脂肪I度15-25%0．8-0．4II度25-40%0.4III度40%消失体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可称为肥胖.最常见于婴儿期,5-6岁和青春期.新生儿分类:1)根据出生体重分:低出生体重:小于2500克;极低出生体重:小于1500克,超低出生体重为小于1000克;正常出生体重为2500克到4000克之间.巨大儿为大于4000克.2)根据出生体重和胎龄的关系:小于胎龄儿是指BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿.适于胎龄儿是BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿.大于胎龄儿是BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿.正常足月儿生理特点:安静时呼吸是约为40次/分左右,腹式呼吸.心率是120-140次/分.胎便由肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成,呈糊状,为墨绿色,足月儿在生后24小时内排胎便,约2-3天排完.肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足,是生理性黄疸的主要原因.小儿腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针.新生儿原始反射:1)觅食反射2)吸吮反射3)握持反射4)拥抱反射,均在3-4月消失.名解:1)呼吸暂停:是指呼吸停止大于20秒,伴心率小于100次/分及发绀.2)中性温度(neutraltemperature)是指机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度,对新生儿至关重要.常见几种特殊生理状态:生理性黄疸,马牙,螳螂嘴,乳腺肿大和假月经,新生儿红斑和粟粒疹.足月儿生后应补充维生素K1,4天加维生素C,10后加维生素A及维生素D,4周后加铁剂,同时加维生素E及叶酸.极低出生体重儿出生后可加用重组人类红细胞生成素.脐带残端点的处理:保持脐带残端清洁和干燥,一般在生后3-7天残端脱落,脱落后如有粘液或渗血,应重新结扎;如有肉芽组织,用硝酸银烧灼局部;如有化脓感染,用3%双氧水洗三次加碘酒压15分钟后,再用755酒精擦消毒,可用抗生素软膏.新生儿颅内出血:病因1)缺氧(早产儿多见)2)产伤(足月儿多见).其特征性表现是脑性尖叫.新生儿呼吸窘迫综合征:又称肺透明膜病,由于缺乏肺表面活性物质,主要见于早产儿.PS是由肺泡II型上皮细胞分泌,出生时多正常,生后2-6小时出现呼吸窘迫,3天后病情将明显好转.X线检查:1)两肺呈普遍性透过度降低2)支气管充气征3)白肺(whitelung):整个肺野呈白色,肺肝界及肺心界均消失,见于严重RDS.新生儿胆红素代谢特点:1)胆红素生成过多2)联结的胆红素量少3)肝细胞处理胆红素能力差4)肠肝循环特点.新生儿生理性黄疸:特点:1)一般情况良好2)足月儿生后2-3天出现黄疸,4-5天出现高峰,5-7天消退,最迟不超过2周;早产儿黄疸多于生后3-5天出现,5-7天达高峰,7-9天消退,最迟可延迟到4周;3)每日血清胆红素升高＜85μmol/L(5mg/dl);4)血清胆红素足月儿＜221μmol/L(12.9mg/dl),早产儿＜257μmol/L(15mg/dl).小早产儿血清胆红素＜171μmol/L(10mg/dl)可发生胆红素脑病.病理性黄疸:1)生后24小时内出现黄疸2)血清胆红素足月儿＞221μmol/L(12.9mg/dl),早产儿＞257μmol/L(15mg/dl),或每日上升超过85μmol/L(5mg/dl);3)黄疸持续时间足月儿＞2周,早产儿＞4周;4)黄疸退而复现;5)血清结合胆红素＞34μmol/L(2mg/dl).具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸.ABO溶血第一胎发生,病情轻;RH溶血病一般不发生在第一胎.ABO溶血临床表现:1)黄疸2)贫血3)肝肿大4)水肿.胆红素脑病为新生儿溶血病最严重并发症临床上分:1)警告期2)痉挛期3)恢复期.4)后遗症期.新生儿溶血治疗:1)光照疗法:原理:未结合胆红素在光的作用下,转变成水溶性异构体,经胆汁和尿液排出.婴儿双眼用黑色眼罩保护,除会阴、肛门部用尿布遮盖外,其余均裸露.光疗副作用:可出现发热、腹泻和皮疹,光疗时应适当补充水分及钙剂.2)药物治疗:白蛋白,肝酶诱导剂(苯巴比妥即鲁米那).3)换血治疗.新生儿败血症以葡萄球菌最多见.注意脐残端.1)早发型:生后7天内起病以G-杆菌为主;2)晚发型:生后7天后起病,以葡萄球菌及机会致病菌为主.早期症状:缺乏典型症状,一般表现为反应不强、不动、体温不稳定（不升）、不吃、不哭、面色不好、体重不增等症状,黄疸，肝脾肿大（外在感染灶—脐）以及出血倾向,合并肺炎,脑膜炎.治疗应用抗生素治疗:静脉联合给药,疗程足,疗程至少需要10-14天.新生儿寒冷损伤综合征临床表现:不吃、不哭、反应不强、不动、体温不稳定（不升）、面色不好、六不”症状,皮肤硬肿似橡皮样感,呈暗红色,水肿者有指压凹陷,下肢外侧部最多见.逐步复温为主要治疗方法.7生理性流涎在3-4个月时.单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势,人工喂养和混合喂养儿有多种菌.如大肠杆菌,嗜酸杆菌,双歧杆菌及肠球菌.人乳喂养儿粪便为黄色,每日2-4次,较稀薄.人工喂养儿粪便为淡黄色,较干稠,每日1-2次.鹅口疮为白色念珠菌感染.白色乳凝块样小点或小片状物,一般不影响吃奶,无全身症状.治疗:2%碳酸氢钠溶液预防,涂抹制霉菌素是治疗.小儿腹泻病因:一致腹泻大肠杆菌1)病毒感染,多为轮状病毒.2)细菌感染:①致病性大肠杆菌