您好,欢迎访问三七文档
第二章儿童发育和评价南方医科大学康复医学院李林二0一五年三月教学目标1、了解儿童语言发育、心理活动发展,新生儿行为测定方法及其临床意义,0-1岁神经运动检查,婴幼儿运动发育、语言评估及心理评价。2、熟悉与体格生长有关的其他系统发育,衡量体格生长的统计学方法及体格生长评价,生前神经系统的发育。3、掌握生长发育规律,体格生长常用的指标,生后神经系统发育的一般原则,几种原始反射的检查方法及临床意义,姿势发育特点,儿童肌张力检查方法。第一节生长发育的规律小儿机体的基本特点就是总处于生长发育的动态变化过程中。生长一般是指小儿整体和各器官的长大,可测出其量的增加;发育指细胞、组织、器官功能的成熟,是质的改变。一、生长发育的连续性与阶段性根据阶段性分为:胎儿期,新生儿期,婴儿期,幼儿期,学龄前期,学龄期,青春期。二、各器官系统发育的不均衡性三、生长发育的一般规律四、生长发育的个体差异性第二节影响生长发育的因素一、遗传因素二、环境因素1、营养2、疾病3、母亲情况4、生活环境第三节体格生长一、体格生长的常用指标1、体重:为各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液的总量,是代表体格生长,尤其是营养情况最易取得的重要指标。儿科临床给药、输液等也常按体重计算。儿童体重估算公式3~12个月体重(kg)=(月龄+9)/21~6岁体重(kg)=年龄(岁)×2+87~12岁体重(kg)=【年龄(岁)×7-5】/22、身高(长):指从头顶到足底的全身长度。包括头部、脊柱与下肢长度的总和。是反映儿童骨骼发育的重要指标之一。上部量指从头顶至耻骨联合上缘的长度;下部量指从耻骨联合上缘至足底的长度。儿童身长的估算公式2~12岁身长(cm)=年龄(岁)×7+77正常儿童体重、身高估算均值月(年)龄体重(kg)身高(cm)出生3.3503个月6.7631岁10762岁13.5922~12岁年龄(岁)×2+8年龄(岁)×7+773、坐高(顶臀长):是头顶至坐骨结节的长度4、头围:是指自眉弓上缘最突出处经枕后结节绕头一周的长度。出生时32~34cm,1岁时46cm,2岁时48cm,5岁时50cm,15岁时54~58cm,其测量2岁内最有意义。5、胸围:沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。胸围的大小与肺、胸廓骨骼、肌肉和皮下脂肪的发育密切相关。出生时32,生后一年与头围相等,后超过头围。超过数值等于年龄减1。6、上臂围:沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度。反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育情况。体重与身高测量不方便的地区可用上臂围筛查5岁以下儿童的营养状况。评估标准:小于12.5cm为营养不良,大于13.5cm为营养良好。7、身体比例与匀称性在生长发育过程中,身体的比例与匀称性遵循一定的规律。(1)头与身高的比例:头占身高的比例,婴幼儿期为1/4,到成人后变为1/8。(2)体形匀称程度:常用身高/体重,胸围/身高,体重/身高,年龄体块指数表示。(3)身体是否匀称:以坐高与身高的比例表示,反映下肢的生长情况。出生时为0.67,14岁时下降为0.53。(4)指距与身高比例:指距是指两上肢向左右平伸时两中指尖之间的距离。如果指距大于身高,可能与长骨的异常发育有关。二、与体格生长有关的其他系统的发育(一)骨骼1、头颅骨发育:可根据头围的大小、骨缝闭合及前、后囟门关闭的迟早来衡量颅骨的发育。前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙,后囟则为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙。前囟出生时对边中点连线为1.5~2.0cm,生后1.0~1.5岁闭合,后囟生后6~8周闭合,颅骨骨缝约于生后3~4个月闭合。早闭、迟闭、饱满、凹陷皆有临床意义。2、脊柱的发育新生儿3个月6个月12个月脊柱轻微后凸→颈椎前凸→胸椎后凸→腰椎前凸3、长骨骨化中心小儿1岁时出现头状骨、钩状骨、桡骨远端三个骨化中心;3岁三角骨骨化中心出现;4岁月状骨骨化中心,5岁大多角骨、舟状骨骨化中心出现;6岁时出现小多角骨、尺骨远端两个骨化中心;10岁出现豆状骨骨化中心。6~8岁前腕部骨化中心约为年龄(岁)+1。(二)牙齿1、4~10个月乳牙开始萌出,12个月尚未出牙视为异常;2、2岁以内乳牙的数目约为月龄减4~6,6岁出第一磨牙,12岁出第二磨牙,18岁后出第三磨牙(智齿)。(三)脂肪组织与肌肉脂肪组织的生长主要表现为脂肪细胞数目的增加和体积的增大。2~15岁脂肪细胞数目增加了5倍。而体积的增大主要在青春期,尤其是女性,特别突出。胎儿期肌肉组织生长差,生后与体重平行,主要是肌纤维增粗,5岁后尤为明显。一般上肢生后2~2.5个月,下肢3~4个月肌张力正常肢体可自由伸屈活动。(四)生殖系统生殖系统发育分为胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长两个过程。主要特征:①Y染色体短臂决定胚胎期性分化的基因性别;②从出生到青春期前生殖系统处于静止状态;③进入青春期后,伴随生长发育的第二个高峰,性器官迅速增长,出现第二性征。第四节儿童体格生长的评价一、资料分析及表示方法(一)衡量体格生长的统计学方法1、均值离差法:正常儿童生长发育状况多呈正态分布,常用均值离差法,以平均值加减标准差,68.3%儿童生长水平在均数加减1倍标准差范围内;95.4%儿童生长水平在均数加减2倍标准差范围内;99.7%儿童生长水平在均数加减3倍标准差范围内。2、百分位数法:当测量值呈偏正态分布时,百分位数法能更准确的反映所测数值的分布情况。目前一般都用百分位数法。一般采用3、10、25、50、75、90、97百分位数制成表格或曲线图。第97百分位以上者上等第75~97百分位范围内中上等第25~75百分位范围内中等第25~3百分位范围内中下等第3百分位以下者下等百分位数与标准差的关系P97=x+1.881sP90=x+1.282sP75=x+0.675sP50=xP25=x-0.675sP10=x-1.282sP3=x-1.881s3、标准差的离均差法(Z积分或Zscore,SDS):Zscore=(测定值-均数)/标准差,采用平均值和标准差的数学模型计算各种变量的标准差记分值。意义:①测定值得以标准化,便于比较;②可以判断生长发育各项指标与可能影响因素的定量关系;③对儿童进行追踪观察,一目了然地判断该(组)儿童在参照人群中的位置。4.中位数法:当样本变量为正态分布时中位数等于均数或第50百分位数。当样本变量分布不是完全正态时,选用中位数而不是算术平均数作为中间值。确定小样本中位数的方法,样本为奇数,中位数为(n﹢1)/2,样本为偶数,中位数位为1/2[第n/2个变量值﹢第(n/2﹢1)个观测值]。5.众数:全部观测值中出现次数最多(频数最多,即最集中)的观测值为众数。分为众数、双众数、多众数。(二)界值点的选择方法不一,参考范围不同,均值离差法,95.4%儿童生长水平在均数加减2倍标准差范围内;百分位数法,第3~97百分位范围内;标准差的离均差法,易加减2倍标准差范围内为正常范围。(三)测量值的表示1、表格2、生长曲线(四)评价结果表示1、等级划分分三等、五等、六等级2、测定值计算二、体格生长评价正确评价儿童体格生长状况,必须注意采用准确的测量用具及统一的测量方法,定期纵向观察。同时有可用的参考人群值,参照人群值的选择决定评价的结果。WHO推荐美国国家卫生统计中心汇集的测量资料作为国际参照人群值。我国建议采用2005年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参考人群值。1、发育水平将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值(横断面测量)与参考人群值比较,得到该儿童在同质人群中所处位置,即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平,通常以等级表示其结果。可用于个体或群体儿童评价。早产儿应用矫正年龄评价,身高至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不在矫正。2、生长速度是对某一单项体格生长指标定期连续测量(纵向观察),将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参考人群值比较,得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。生长速度的评价较发育水平评价更能真实了解儿童生长状况。3、匀称程度是对体格生长指标之间关系的评价(1)体型匀称度:表示体型(形态)生长的比例关系。(2)身材匀称:以坐高/身高的比值反映下肢生长状况。第五节神经系统发育神经发育学是研究神经系统正常发育和异常发育的形态与机能的科学。小儿与成人不同,机体不断地生长发育,随着神经系统的发育成熟,小儿的反射、姿势、姿势反射等运动功能也表现相应的特点与规律。所以我们必须掌握神经发育学的基本知识,并且实际应用于婴幼儿的健康检查中,经过追踪观察,极早发现发育异常儿童,真正做到早期诊断,早期康复。一、神经系统发育的基础知识(一)出生前神经系统的发育神经系统由胚胎外胚层的增厚部分,神经板发育而来。神经板在发生第8期(约18天)出现。由神经板形成神经管和神经嵴,神经管分化为中枢神经系统,以及松果体、神经垂体和视网膜;神经嵴分化为神经节、脊神经节、植物神经节及周围神经。(二)出生后神经系统的发育1、发育的一般原则(1)顺序性:发育是按正常的秩序和一定的顺序进行的,这种顺序性是由遗传因素决定的,一个发育现象不出现,下一个发育现象就不可能出现。(2)器官的特异性:发育的速度与发育的器官和年龄皆密切相关,神经系统发育最快的时期是胎儿后半期至婴儿期结束。(3)临界期:发育有其关键期,如果关键期内应该发育没能发育,那么就意味着将来某种功能或能力不能获得,将此关键期称为临界期。由于中枢神经系统缺乏再生能力,所以临界期的意义较大。(4)方向性:发育有其方向性,例如头方向,近远方向,粗大特异方向等,这都与神经系统的成熟程度密切相关。(5)可塑性:脑的可塑性表现为可变更性和代偿性。可变更性意义为某些细胞预先确定的特殊功能是可以改变的,代偿性是指一些细胞能代替另一些细胞的功能,在神经元丧失或损伤后可以得到代偿,但过了脑发育的关键期,缺陷将成为永久性。2、形态学发育(1)脑的形态学发育:刚出生的新生儿脑重370克,6个月时约600—700克,2岁时可达900—1000克,7—8岁接近成人脑重,约1500克,男女几乎无差别。出生时脑细胞数量与成人相同;大约140亿。但轴突、树突少而短,分化不完全。(2)髓鞘的发育外周神经的髓鞘由雪旺氏细胞形成,中枢神经的髓鞘由少突胶质细胞形成。人类脑区域性成髓鞘的研究已有很多进展,Yakovlev等用Loytz法染色髓鞘,明确了人类脑25个区的成髓鞘发育;又以光镜电镜作了进一步探讨。这些研究证实:①成髓鞘始于外周神经系,运动根早于感觉根;②出生前开始在中枢神经系统进行,先在主要感觉系统及运动系统成分出现,前者早于后者;③大脑半球尤其涉及高水平联合功能及感觉分辨之区,成髓鞘在出生发生并持续进行几十年。80年代末期,162例出生前至儿童期的脑成髓鞘研究也证实以上所述Yakovlev等人之发现(如表)。MRI研究成髓鞘结果大致相同:①成髓鞘近端通路早于远端通路;②感觉早于运动通路;③投射早于联合通路;④大脑中央位点早于大脑极;⑤枕极早于颞、额极。成髓鞘在出生后头8个月最快,因此也是关键而脆弱的时期。二、反射发育1、原始反射婴儿特有的一过性反射叫原始反射,其中枢位于脊髓、延髓和桥脑。众多的原始反射是胎儿得以娩出的动力,是婴儿初期各种生命现象的基础,也是后来分节运动和随意运动的基础。新生儿的原始反射已高度发育,所以也可以把原始反射称为新生儿反射。新生儿反射在胎儿娩出以后逐渐失去实际意义,多于2—6个月内消失,原始反射缺如:减弱或残存,都是异常的表现。(1)拥抱反射(MoroReflex)拥抱反射又称惊吓反射。由于头部和背部位置关系的突然变化,刺激深部颈固有感觉器,引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。检查方法:共五种1)声法:小儿仰卧于床上,用力敲打床边附近发出声音;2)落法:抬高小儿头部15厘米后下落;3)托法:平托起小儿,令头部向下倾斜15°;4)弹足法:用手指轻弹小儿足底;5)拉手法:拉小儿两手上提,然后突然松开。上述各法我中心卢庆春教授曾调查了625名新生儿,其上述各法阳性率依次为40.65%、51.
本文标题:儿童康复2.
链接地址:https://www.777doc.com/doc-2696998 .html