儿童性早熟中医药临床干预

儿童性早熟中医药临床干预、诊疗规范及机理研究性早熟是儿童性发育异常的疾病之一，其中，特发性早熟占女童真性性早熟的80%～90%，由于青春期提前，下丘脑-垂体-性腺轴提早启动，导致性征过早出现，月经提前来潮，同时体格发育提前，骨骼生长加速，如不加干预，相当部分患儿的骨龄较实际年龄显著提前，骨骺过早闭合，致使患儿预期身高及最终身高低于同年龄正常发育儿童，约1/3患儿成年后身高达不到150cm。此外，由于过早进入性发育期，而患儿性心理发育相对滞后，易导致学习及生活上的种种麻烦与困难。目前，国外治疗真性性早熟患儿主要采用促性腺激素释放激素拟似剂(GnRHa)，大多数报道认为该药能通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使性征消退，同时对于骨龄的提前也能得到较为满意的控制，而且对患儿的性发育无不良的后副作用。但此药价格较为昂贵，每年治疗需3万元左右，尚不能为我国大多数家庭所接受，而国内报道多采用孕酮类药物及达那唑等治疗，虽能控制患儿性征的发育，但对于骨骼成熟加速、骨龄提前、骨骺提前闭合无明显效果，而且长期服用有肝肾毒性或雄性化等副作用，也有采用中医中药治疗性早熟的报道，但多为临床报道，辨证分型不一，缺乏随机对照。性早熟在中医古籍中本无记载，亦无现成的治疗方法可循。七十年代末，我院中医科老主任顾文华教授，通过对性早熟患儿的辨证，观察总结出性早熟儿童易出现怕热、面部升火、手足心热、盗汗、舌质红等8项阴虚火旺征象，中医理论认为肾主生殖，肾阴虚可致相火旺，认为性早熟的病机为“肾阴虚、相火旺”，并制订了“滋肾阴、泻相火”的治疗原则；以滋肾阴泻相火中药治疗性早熟，后经过不断改进，形成一系列治疗性早熟的方剂，应用于临床治疗特发性真性性早熟女童，在患儿阴虚火旺症候改善同时，第二性征消退，身高增长趋势明显延缓，骨龄提前、骨骺提前闭合的趋势得到遏制，使患儿亢进的下丘脑-垂体-性腺轴功能得到抑制。本课题研究始于上世纪八十年代，经过几代人的努力，在不同的阶段取得了不同的成果。在1993年和2001年相关临床经验总结和临床研究取得一定成果的基础上，近年来，我们在循证医学研究中药的疗效、小方剂的有效性研究及补肾中药治疗儿童性早熟的作用机理等三方面又取得了一定的进展，总结如下：中医药治疗儿童性早熟的系列研究（2001-2004）1.早熟Ⅱ号治疗女童性早熟的随机双盲临床对照研究（上海市科委014319402）课题从循证医学的方法出发，由专业统计学专家参与临床设计和总结的全过程。本课题采用多中心（复旦大学附属儿科医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海中医药大学附属曙光医院）随机、双盲、双模拟对照试验的方法，比较滋阴泻火中药早熟Ⅱ号与疏肝理气中药逍遥丸治疗女童性早熟的临床疗效。对于性早熟中医和西医相关临床诊断和疗效相关指标，尽量采用定量或半定量的指标进行研究，以便于临床总结。患儿分为治疗组（滋阴泻火方早熟Ⅱ号）、对照组（疏肝理气方逍遥丸）；双盲、双模拟给药，随访比较用药前后两组患儿乳核指数、乳房Tanner分期、中医症候积分、B超检查（子宫、卵巢容积、最大卵泡大小）、骨龄的变化。132例病儿完成所有随访。结果：两组患儿用药前后比较，治疗组患儿对乳核指数、乳房Tanner分期、中医症候积分减少程度优于对照组（p＜0.01）；B超检查子宫、卵巢容积、卵泡大小，治疗组控制程度均优于对照组（p＜0.01）；骨龄改变比较，两组无显著统计学差异（P＞0.05），结论：治疗女童性早熟，滋阴泻火中药早熟Ⅱ号疗效优于疏肝理气中药逍遥丸。2.早熟Ⅲ号治疗女童性早熟的临床研究（上海市科委011019064）早熟Ⅱ号是目前我院临床应用最广，疗效经过临床验证得到肯定的院内制剂，其方中生地、龟板、玄参等滋阴益肾，知母、黄柏、丹皮泻相火，生麦芽散结回乳。全方配伍得当，共凑滋肾阴、泻相火之功。但是本处方仍然药味较多，进行进一步的药效学、药理学研究等有一定的困难，质量控制较困难，且组成较复杂，不符合现代中医药小处方的趋势。早熟3号是时毓民教授根据多年临床经验，在早熟2号合剂临床应用基础上研究成功的验方，保留了早熟2号合剂的精髓，同时又进行了精简，在临床上以汤剂形式应用于病人，获得一定的效果，但是，没有进行系统的对照研究和总结，早熟3号系从早熟2号基础上筛选出其中生地、龟板、知母等主要6味药组成的方剂，药味减少一半。本课题设计通过随机对照，进行药物的等效性研究，便于今后进行深入的临床和实验药效学和药理学研究。早熟Ⅲ号是我科在早熟Ⅱ号基础上，根据临床实践，精选其中主要药味6味研制成的新协定处方。为进一步明确新处方的疗效，我科进行协定方早熟Ⅲ号与早熟Ⅱ号合剂的随机对照研究，方法：100名性早熟患儿，随机分入治疗组（早熟3号，n=50）、对照组（早熟2号，n=50），初诊进行体格检查，（乳房Tanner分期、乳核直径）；初诊摄骨龄片，B超（子宫、卵巢容积及卵泡大小）检查，并进行中医辨证8项指标积分，治疗1月后随访乳核直径和中医辨证，结果：①两组中药治疗前后自身对照随访，疗程1月与治疗前比较，乳核指数、中医辨证8项积分均较前明显减少，均存在显著的统计学差异（P＜0.001）；②两组中药之间初诊和疗程1月时同期比较，乳核指数、中医辨证8项积分无显著统计学差异（P＞0.05），结论：早熟Ⅲ号与早熟Ⅱ号合剂治疗女童性早熟在第二性征（缩小乳核）和减轻阴虚火旺证候方面均有疗效，疗程1月，两者疗效相似。3.中医药调控性早熟女童骨骼生长和成年身高的机理（国家自然科学基金C30070943）中医学认为，人的生长发育与中医学的“肾”有着密切的关系。《素向·金匮真言论》说：“藏精肾”。《素向·上古天真论》说：“肾受五脏六腑之精而藏之，故藏盛乃能泻”。从幼年开始肾精不断发育，至青春期，肾精开始充实，生殖机能成熟，男子能产生精子，女子开始按期排卵，出现月经，同时身高体重等增长加速，人体各个器官、系统的功能也不断发育完善。正同西医学理论体系不同于中医学理论一样，这个“肾”，不仅仅包括西医学的肾脏，它还包括神经系统的部分功能，尤其是它的功能很大一部分包括机体的神经内分泌网络，如下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-生长轴等。下丘脑是重要的神经内分泌器官，除了脉冲性分泌GnRH（促性腺激素释放激素）、调控性腺轴的发育外，还能分泌释放GHRH和SRIH来共同调节GH（GrowthHormone，生长激素）的分泌，其中GHRH和GHRH受体相结合发挥促进GH分泌，而SRIH有抑制GH分泌的作用。正常状态下，肾的阴阳相对平衡，表现为“阴平阳秘”的状态。而发生性早熟的患儿，往往表现为一种肾的阴阳不平衡状态，比如这些小儿患儿往往伴有怕热、口渴、面红升火、烦躁易怒、五心烦热、盗汗、便秘及舌质红绛或舌边尖红等阴虚火旺的病理倾向，正是由于这些小儿的阴虚内热型的体质，造成小儿对引起性早熟的致病因素存在易感性。所以，我科采用“滋肾泻火”法治疗性早熟病儿，发现中药对于性早熟小儿亢进的下丘脑-垂体-性腺轴的确存在明显的抑制作用。那么，对于患儿的生长轴有无明显的作用呢？对下丘脑－垂体的作用环节在哪里？2001年～2004年，我们在国家自然科学基金的支持下，对中医药调控性早熟女童骨骼生长和成年身高的机理进行了研究。主要内容包括：（1）通过动物实验，观察GnRHa和滋阴泻火中药对青春期大鼠生长发育的影响；应用荧光定量PCR（FluorescenceQuantitativePCR，Tagman-PCR，FQ-PCR）方法从mRNA转录水平检测分析下丘脑-垂体-性腺轴相关激素、受体基因表达水平，对下丘脑-GH-IGF-1轴各个层次相关激素、受体的基因表达水平做系统分析研究，试图探讨这两种抗早熟药物对生长发育产生影响的作用机制。（2）以西药促性腺激素释放激素拟似剂（GnRHa）达菲林作对照，随访治疗组及对照组2组患儿给药前后，阴虚火旺症候改善、第二性征消退情况、子宫及卵巢容积的变化、TW2骨龄变化及成年预测身高的增减，检测血清生长介素IGF-1及IGFBP-3以及骨钙素的变化；重要结果：（1）动物实验结果：滋阴泻火中药和GnRHaa.使大鼠阴道口开启时间推迟，并下调促性腺激素释放激素及其受体（GnRH和GnRHR）以及雌激素受体（ER）的mRNA转录水平；b.减慢生长速度但对成年期身长无显著影响；c.虽未影响下丘脑-GH-IGF-1轴中促生长激素释放激素(GHRH)、GHRH受体(GHRHR)mRNA转录水平，却上调了生长激素释放抑制激素(SRIH)mRNA转录水平；下调了GH、GH受体（GHR）、IGF-1、IGF-1受体（IGF-1R）mRNA转录水平。（2）临床研究初步结果：随访6月，与用药前比较，两组患儿乳房Tanner分期明显变小；而GnRHa组优于对照组；两组患儿子宫、卵巢容积用药前后自身比较，均显著减小，GnRHa组优于对照组；骨龄和成年预期身高治疗前后，两组无显著差异。治疗组用药后血清IGF-1水平降低；对照组用药后BGP水平显著降低；治疗组与对照组用药后比较，GnRHa组降低更明显。初步结论：①滋阴泻火中药和GnRHa可推迟青春期大鼠性成熟发育，其作用通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴功能而实现；滋阴泻火中药和GnRHa虽可减慢大鼠生长速度，但对成年期身长无显著影响，其作用可能主要通过影响下丘脑-GH-IGF-1轴中SRIH、GH、GHR、IGF-1和IGF-1R而实现。②滋阴泻火中药及GnRHa对于患儿性征及子宫卵巢大小的控制都是有效的，其中GnRHa作用大于滋阴泻火中药，但是对于患儿骨龄超前及成年预期身高的影响，未发现明显差异。GnRHa对骨转换指标骨钙素有一定的抑制作用，表明滋阴泻火中药及GnRHa对性早熟女童的性腺轴和生长轴均有一定的抑制作用，需要长期随访。4.儿童性早熟中西医结合治疗诊疗规范及质控标准儿童性早熟在古籍中并无记载，目前国内尚无公认的相关的中西医结合的诊疗标准，为了进一步总结性早熟特色专科的经验，规范特色专科的诊疗，在上海市卫生局性早熟特色专科建设基金的支持下，我们进行了相关标准的制定工作。参考国际权威诊断标准并结合本科临床经验，采用中西医结合的方法，制订儿童性早熟的中医及中西医结合诊疗标准。目前国内无统一规范的中西医结合诊疗性早熟的标准。相关杂志已经收稿准备发表，作为国内比较规范的中西医结合诊疗性早熟诊疗标准。复旦大学附属儿科医院的中医治疗儿童性早熟的临床和实验研究从上世纪70年代末开始，由已故上海市名老中医、中医科顾文华教授开创，在全国首先提出性早熟属于“肾阴虚、相火旺”，采用“滋肾阴、泻相火”为主进行治疗，后经过课题组几十年的努力，从临床和基础研究方面获得了一定的成果。五年来，在国家和上海市科委等支持下：①我们遵循循证医学的原则，采用多中心、随机、双盲、双模拟、对照的方法，验证了院内制剂早熟Ⅱ号治疗女童性早熟的疗效；②在验证了院内制剂早熟Ⅱ号有效的基础上，我们又根据时教授多年的临床经验，精选其中主要药味6味研制成的新协定处方早熟Ⅲ号方，进行了协定处方早熟Ⅲ号与早熟Ⅱ号的等效性试验，疗程1月，在治疗女童性早熟在第二性征（缩小乳核）和减轻阴虚火旺症候方面，两者疗效相似；③我们还总结多年治疗儿童性早熟的临床经验，制定了中西医结合诊疗性早熟的规范及质控标准；④在临床有效的基础上，我们通过动物模型，从下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-生长轴角度，采用了分子生物学的方法，研究了滋阴泻火中药对青春期大鼠生长发育相关基因的影响，结论初步阐明了中医药调控性早熟患儿骨骼发育和成年身高的机理。结果已经接受上海市科委的验收和国家自然基金委的结题许可。本课题通过一系列相关的研究，验证了滋阴泻火中药治疗女童性早熟的疗效，采用国际公认的循证医学方法验证了滋阴泻火法的疗效，研制了有效的新制剂，制定了中西医结合诊疗方案，初步阐明了中医药治疗儿童性早熟的机理，为临床科学应用中医药治疗儿童性早熟打下了基础。