循证医学作业

循证医学作业一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗D6C13李嘉荣148212201病例背景：患者女性，45岁。主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门及外生殖器未查。入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mmLVD:42mmRVD:20mmRAS:29mmIVSD:10mmLVPWD:10mmAO:29PA:25TV(返流):3.0m/sMV(返流):3.5m/sEF:70%B:左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。CDFI:收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。一、提出临床问题患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。因此我们提出问题如下二、证据检索1.证据来源：PUBMED和Cochrane图书馆2.检索词和检索策略：(1)检索词：二尖瓣置换术[mitralvalvereplacement]、机械瓣[mechanical]、生物瓣[bioprosthesis](2)检索词组合：(((mitralvalvereplacement)ANDmechanical)ANDBioprosthesis)3、检索结果Cochranelibrary：10篇ClinicalTrailPubMedClinicalQueries：8篇ClinicalTrail、4篇systematicreviewPubMed：1篇meta分析5篇ClinicalTrail1.Comparisonofoutcomeaftervalvereplacementwithabioprosthesisversusamechanicalprosthesis:initial5yearresultsofarandomizedtrial.HammermeisterKE,HendersonWG,BurchfielCM,SethiGK,SouchekJ,OprianC,CantorAB,FollandE,KhuriSandRahimtoolaSJournaloftheAmericanCollegeofCardiology,1987,10(4),7192.Outcomes15yearsaftervalvereplacementwithamechanicalversusabioprostheticvalve:finalreportoftheVeteransAffairsrandomizedtrial.HammermeisterK,SethiGK,HendersonWG,GroverFL,OprianCandRahimtoolaSHJournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2000,36(4),11523.Acomparisonofoutcomesinmen11yearsafterheart-valvereplacementwithamechanicalvalveorbioprosthesis.VeteransAffairsCooperativeStudyonValvularHeartDisease.HammermeisterKE,SethiGK,HendersonWG,OprianC,KimTandRahimtoolaSNewEnglandjournalofmedicine,1993,328(18),12894.Twelve-yearcomparisonofaBjork-Shileymechanicalheartvalvewithporcinebioprostheses.BloomfieldP,WheatleyDJ,PrescottRJandMillerHCNewEnglandjournalofmedicine,1991,324(9),5735.TwentyyearcomparisonofaBjork-Shileymechanicalheartvalvewithporcine根据检索式文献数据库搜索到的文献总数:23根据题目和摘要排除的文章数目:5最终纳入分析评价的全文文献总数:6相同标题的文章数目:7无法查找全文:5bioprostheses.OxenhamH,BloomfieldP,WheatleyDJ,LeeRJ,CunninghamJ,PrescottRJandMillerHCHeart(BritishCardiacSociety),2003,89(7),7151篇Meta分析1.Heartvalveprosthesisselectioninpatientswithend-stagerenaldiseaserequiringdialysis:asystematicreviewandmeta-analysis.ChanV,ChenL,MesanaL,MesanaTG,RuelM.Heart.2011Dec;97(24):2033-7.doi:10.1136/heartjnl-2011-300727.Epub2011Oct11.Review.PMID:21990382[PubMed-indexedforMEDLINE]三、评价证据纳入证据的作者年代纳入证据总例数试验方法评定机械瓣:生物瓣主动脉瓣:二尖瓣:双瓣置换随访时间观察指标E.HAMMERMEISTERetc1987575C：A级，J-4/6级，无失访，意向性分析286:289394:181:05年死亡年限、瓣膜相关并发症Peteretc1991533C：A级，J-4/6级，无失访，意向性分析267::266211:261:6112年死亡年限、瓣膜相关并发症Karletc1993575C：A级，J-4/6级，无失访，意向性分析286:289394:181:011年死亡年限、瓣膜相关并发症Karletc2000575C：A级，J-4/6级，无失访，意向性分析286:289394:181:015年死亡年限、瓣膜相关并发症H.Oxenhametc2003533C：A级，J-4/6级，无失访，意向性分析267::266211:261:6120年死亡年限、瓣膜相关并发症ChanV.20116350C:A级，回顾性5253:10971984:3741:59830日到7.07年死亡年限、瓣膜相关并发症其中的文献包括有ClinicalTrial,Meta-Analysis,SystematicReview等，EBM证据等级在level1，EvidencePyramid新九级标准在I、II级。运用Jaded评分标准评价内部真实性，RCT试验均为4分（总分6分）。根据所要解决的临床问题：二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置换术，应该选择机械瓣与生物瓣中的哪一种，来提高患者术后生存率和减少并发症？在瓣膜置换术方面，以上报告均比较了机械瓣与生物瓣的手术效果，并发症及远期随访结果。表明两者在二尖瓣疾病根治性及手术安全性上无显著性差异，生物瓣膜在减少瓣膜相关性并发症等方面有更多的优势，而机械瓣膜因为施行手术年龄较小在存活时间方面有优势偏倚。选取其中Meta分析《研究需要行瓣膜置换术的患者的瓣膜材料选择》作仔细说明。方法：检索1990年至今的关于机械瓣和生物瓣置换的研究。评价结果：生存时间长短和瓣膜相关并发症。结果：1997年到2010期间有12项研究6350例手术，其中1098例行生物瓣置换，5252例行机械瓣置换，9项研究被使用到meta分析中。无证据显示存在发表偏倚，尽管12项研究中11项包括了二尖瓣和多瓣膜置换术的，但主动脉瓣膜是这些研究中最常见的，占到了4339/6350。在瓣膜种类方面没有观察到存活方面的差别：生物瓣膜对机械瓣膜风险比为1.3，95%可信区间1.0-1.9。然而，与机械瓣膜相比，生物瓣膜有着更少机会出现瓣膜相关并发症：比值比0.4，95%可信区间0.2-0.7。四、实施决策综上所述，两种材料对于二尖瓣置换术的存活时间方面影响是相当的，没有显著的差异，出于生物瓣膜有较低瓣膜相关并发症发生可能，应当建议患者考虑使用生物瓣膜进行置换手术。但是当前国内共识对于65岁以下行瓣膜置换术患者，一般建议作机械瓣置换，原因是65岁以下患者抗凝风险小，但我认为这仅作为65岁以上不宜作机械瓣置换的理由。年轻患者作机械瓣置换，除需承担较长期抗凝风险以及瓣膜相关并发症风险外，在其老年时期面临再次手术换瓣的风险，若作生物瓣置换，在不发生排斥及钙化状态下，可终身不需再次手术换瓣，应该肯定生物瓣膜在提高患者术后生活质量方面的作用。同时，应建议患者定期行心脏彩超检查，以确定有无生物瓣膜钙化的发生，以便早一步做出处理。