低分子肝素的临床应用

弥散性血管内凝血DICdisseminatedordiffuseintravascularcoagulation孙慧兰2005年9月内容提要1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血与抗凝4.DIC的发病机制5.影响DIC发生发展的因素6.DIC时机体功能代谢的变化7.DIC防治的病理生理基础病人,女,３３岁,因停经４０周,胎儿肢体脱出阴道口外６小时入院，检查发现子宫破裂,立即行全子宫切除。术中出血３４５０ｍｌ,病人出现心率加快、血压下降即输血１２００ｍｌ、输液２５００ｍｌ,强心等抗休克治疗,待血压回升至正常，查3Ｐ试验(+)、测凝血时间超过３０分不凝、血小板减少，凝血时间延长,结合病史,ＤＩＣ诊断成立,立即在输大量新鲜血同时输入肝素、凝血酶原复合物,并给予支持、对症治疗,病情逐渐好转,各项检查指标转正常,术后７天出院。弥散性血管内凝血概念DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）各种病因激活凝血系统凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纤溶系统激活产生纤溶酶FDP形成纤溶、抗凝作用增强132弥散性血管内凝血原因妇产科疾病感染性疾病肿瘤性疾病创伤及手术凝血抗凝纤溶凝血因子血小板血管痉挛纤溶系统AT-Ⅲ，TM-PC系统TFPI，肝素细胞抗凝凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原HKKPK内凝系统凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纤溶系统激活抗凝物质ⅫaⅫⅫfⅫa血浆激肽释放酶原血浆激肽释放酶Ⅻ纤溶酶补体系统C3aC5aC3b5-HT组胺TF红细胞溶解血小板释放PF3血小板激活•血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过G蛋白作用产生第二信使激活血小板发挥其黏附、聚集、释放功能•致密颗粒释放ADP等，α颗粒释放黏附蛋白•GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）与纤维蛋白原结合，血小板扁平伸展、聚集、黏附•活化血小板表面出现负电荷磷脂，结合凝血因子，形成纤维蛋白网，血小板以伪足伸入网中，使血块回缩，形成坚固血栓TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活剂强激活剂（胶原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌浆网Ca2＋－钙调蛋白肌动球蛋白分泌ADP肾上腺素5－羟色胺等纤溶酶纤溶酶原凝血酶纤溶酶原激活物激肽释放酶纤维蛋白（原）FDP水解凝血因子内外内抗凝血酶Ⅲ丝氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和内皮细胞合成与肝素结合后活力大增血栓调节蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C灭活Ⅴa、Ⅷa蛋白S内皮细胞表面弥散性血管内凝血发病机制组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液组织因子释放，启动凝血系统•组织因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白•组织细胞破坏，大量组织因子入血•内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导TF表达•组织因子与凝血因子Ⅶ结合，启动外源性凝血系统•Ⅶa-TF复合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，产生的凝血酶反馈激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，扩大凝血反应TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ选择通路Ⅹ传统通路ⅦⅫaⅩa等外凝系统ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ胶原HKKPK内凝系统凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞•释放组织因子，启动凝血系统•暴露胶原、激活Ⅻ因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统•内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低，TFPI减少•内皮细胞tPA产生减少，PAI-Ⅰ产生增多，纤溶活性降低•NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外伤肾上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI灭活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纤溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纤溶酶纤维蛋白溶解阻止血液凝固红细胞或白细胞大量破坏红细胞破坏释放磷脂促凝促血小板释放反应释放ADP使血小板聚集促血小板释放反应PF3白细胞破坏释放TF样物质白细胞激活内毒素、IL－1、TNFα使中性粒细胞合成和释放TF组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、转移瘤细胞细胞膜磷脂血管内皮损伤凝血酶原凝血酶内凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶纤溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓胶原KPK其他促凝物质HK影响弥散性血管内凝血发生发展的因素单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍肝功能严重障碍•合成抗凝物不足•灭活凝血因子障碍•肝细胞坏死释放TF•病毒、药物损肝并激活凝血因子为什么孕妇易并发DIC孕3周——妊娠末期血液高凝状态血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物质减少AT－3、t－PA、u－PA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态损伤内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强分期和分型分期：•1.高凝期：•2.消耗性低凝期•3.继发性纤溶亢进期分型：•急性型•慢性型•亚急性型•失代偿型•代偿型•过度代偿型弥散性血管内凝血功能代谢的变化出血：最初的表现器官功能障碍：休克：DIC和休克可互为因果贫血:即微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血出血的原因凝血物质被消耗而减少纤溶系统激活FDP的形成FDP抗凝作用•X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋白多聚体形成•Y、E碎片有抗凝血酶作用•D碎片抑制纤维蛋白单体聚合•抑制血小板的黏附和聚集•“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）检测X片断的存在•D－二聚体检查凝血酶纤溶酶纤维蛋白原→纤维蛋白多聚体→D－二聚体休克•广泛微血栓形成•血管床容量增加•血容量减少•心泵功能障碍微血管病性溶血性贫血Microangiopathichemolyticanemia•概念出现红细胞碎片的的贫血•机制1.纤维蛋白性微血栓网2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低3.红细胞游出4.获得性球形红细胞增多症5.内毒素对红细胞的损害作用弥散性血管内凝血防治的病理生理基础1.防治原发病2.建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ）TF抑制剂PC浓缩剂抗纤溶：止血芳酸6－氨基乙酸3.改善微循环