低血糖症的鉴别诊断

低血糖症的诊断及鉴别诊断上海交通大学附属第六人民医院内分泌科韩峻峰低血糖症概述定义：指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：血浆葡萄糖3.0mmol/L(54mg/dl)新生儿常有生理性的血糖下降，故对48小时内的足月新生儿来说，只有血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)时，才能诊断为低血糖。低血糖概念低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状。特别是频繁发作。下降的速度，持续的时间。低血糖反应：有症状，有或无血糖低。糖尿病患者。正常血糖调节正常血糖波动范围：空腹3.9-5.6mmol/L餐后7.8-8.3mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官：中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠、肾脏。低血糖的分类--空腹低血糖内分泌性胰岛素或胰岛素样因子过多胰岛B细胞疾病(胰岛素瘤和增生)胰腺外肿瘤抗胰岛素激素缺乏腺垂体功能减退症单独生长激素或ACTH缺乏Addison病肝源性急性肝坏死：①病毒性②中毒性糖原贮积症糖异生所需酶先天性缺乏（果糖1，6－二磷酸酶缺乏，半乳糖血症）充血性心力衰竭低血糖的分类--空腹低血糖糖异生底物缺乏妊娠和哺乳婴儿酮症低血糖症慢性肾衰竭严重营养不良剧烈运动其他胰岛素自身免疫综合症儿童高胰岛素血症低血糖症低血糖的分类—反应性低血糖症功能型低血糖症食饵性低血糖症胃肠术后低血糖的分类—诱导型低血糖症胰岛素和磺脲类（糖尿病、人为的）酒精性低血糖症药物引起的低血糖症（水杨酸盐、β受体阻断药、奎宁、喷他脒、氟哌啶醇等）血糖水平及生理应答反应5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的神经低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/L病史采集•症状•体征•实验室检查：空腹血糖、胰岛素，OGTT,胰岛素原，C肽，相关抗体，激素测定，血常规，肝肾功能，心电图，心超，肿瘤全套•既往史：疾病史，用药史，手术史。常为非特异性表现，通常以交感神经兴奋症状为主的易于鉴别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍者，可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂性脑缺血发作）或脑血管意外。饥饿试验结果：禁食12~18小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l,禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。注意：严密观察，q6h监测，若血糖3.3mmol/l。q1h或q2h监测；若有低血糖症状或血糖3.0mmol/l，即可终止试验。胰岛素释放指数：IRI(血浆免疫反应性胰岛素μu/ml)G(血糖mg/dl)正常人0.4胰岛素瘤者0.4,多1几种常见低血糖饥饿试验结果疾病症状体征血糖mmol/l胰岛素uU/mlC肽nmol/l前胰岛素Pmol/l血糖反应Mmol/l血清磺脲类正常人无2.260.251.4阴胰岛素瘤有2.460.251.4阴胰岛素致人为低血糖有2.460.251.4阴磺脲类所致低血糖有2.460.251.4阳IGF介导低血糖有2.460.251.4阴非胰岛素介导有2.460.251.4阴非低血糖疾病有2.260.251.4阴各种低血糖症OGTT曲线特点低血糖症空腹血糖高峰曲线下降情况功能性低血糖正常正常服糖后2-3小时左右出现低血糖滋养性低血糖正常较高服糖后2-3小时左右出现低血糖反应胰岛B细胞瘤降低降低服糖后2小时血糖仍低肝源性低血糖偏低较高服糖后2小时仍高糖尿病早期反应性低血糖升高升高服糖后2小时仍高，3－5小时出现低血糖低血糖的治疗口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意