休克时血管活性药物的应用.

LOGO休克时血管活性药物的应用概述•休克是由于维持生命的重要器官（如心、脑、肾等）得不到足够的血液灌流而产生的、以微循环血流障碍为特征的急性循环不全的综合病征。•多年来，对休克的认识和治疗都是从导致休克的原因开始。病因治疗是几乎所有疾病治疗的基础。•而循环功能的不稳定往往导致病因性治疗不能进行或临床上没有足够的条件控制基础疾病。从而，影响休克病人死亡率进一步下降的主要原因开始从基础病因过渡到循环功能的紊乱•由此，病因治疗是基础，而循环功能支持则成为休克治疗的主导。不同病因导致的休克可以表现为相同或相近的血流动力学改变可以采用相似的循环功能支持的方法。血管活性药物血管活性药物血管加压药1正性肌力药物2血管扩张剂31、肾上腺素（副肾素）【药理】可兴奋α、β二种受体。兴奋心脏β1-受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋α-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋β2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。【应用】用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。【用法】（1）抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）。（2）抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25～0.5mg以10ml生理盐水稀释后静脉（或心内）注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。1、肾上腺素（副肾素）【禁忌症】（1）下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病。（2）用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。（3）每次局麻使用剂量不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。（4）与其他拟交感药有交叉过敏反应。（5）可透过胎盘。（6）抗过敏休克时，须补充血容量。【注意事项】高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。运动员慎用。2、异丙肾上腺素【药理毒理】本品为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。主要作用：①作用于心脏β1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。②作用于血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。③作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛。④促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。【适应症】（1）治疗心源性或感染性休克。（2）治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。2、异丙肾上腺素【用法用量】1、救治心脏骤停，心腔内注射0.5～1mg。2、三度房室传导阻滞，心率每分钟不及40次时，可以本品0.5～1mg加在5%葡萄糖注射液200～300ml内缓慢静滴。【不良反应】常见的不良反应有：口咽发干、心悸不安；少见的不良反应有：头晕、目眩、面潮红、恶心、心率增速、震颤、多汗、乏力等。【禁忌症】心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用。【注意事项】1、心律失常并伴有心动过速；心血管疾患、包括心绞痛、冠状动脉供血不足；糖尿病；高血压；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒所致的心动过速慎用。2、遇有胸痛及心律失常应及早重视。3、交叉过敏，病人对其他肾上腺能激动药过敏者，对本品也常过敏。3、多巴胺多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用。【用法用量】1．小剂量（2-5mg/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。2．中等剂量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受体、b2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。3．大剂量（10mg/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。20mg/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。3、多巴胺【临床应用】各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，但大多认为可对肾功能不全起到防治作用。【注意事项】①大剂量时可发生恶心、呕吐或引起呼吸加速、心律失常，停药后可消失。②使用本品前应先补足血容量和纠正酸中毒。③忌与碱性药物配伍。4、间羟胺（阿拉明）【药理】拟肾上腺素药。主要作用于α受体，直接兴奋α受体，较去甲肾上腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲肾上腺素相似。能收缩血管，持续地升高收缩压和舒张压，也可增强心肌收缩力，正常人心输出量变化不大，但能使休克患者的心输出量增加。对心率的兴奋不很显著，很少引起心律失常，无中枢神经兴奋作用。由于其升压作用可靠，维持时间较长，较少引起心悸或尿量减少等反应。连续给药时，因本品间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质，可使递质减少，内在效应减弱，故不能突然停药，以免发生低血压反跳。【适应症】1、防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；2、用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗；3、也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。4、间羟胺（阿拉明）【用法用量】1、成人用量：（1）肌内或皮下注射：2～10mg/次（以间羟胺计），由于最大效应不是立即显现，在重复用药前对初始量效应至少应观察10分钟；（2）静脉注射：初量0.5～5mg，继而静滴，用于重症休克；（3）静脉滴注：将间羟胺15～100mg加入5%葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。成人极量一次100mg（每分钟0.3～0.4mg）。2、小儿用量：肌内或皮下注射：按0.1mg/kg，用于严重休克；静脉滴注0.4mg/kg或按体表面积12mg/平方米，用氯化钠注射液稀释至每25ml中含间羟胺1mg的溶液，滴速以维持合适的血压水平为度。配制后应于24小时内用完，滴注液中不得加入其他难溶于酸性溶液配伍禁忌的药物。4、间羟胺（阿拉明）【不良反应】（1）心律失常，发生率随用量及病人的敏感性而异；（2）升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿；（3）过量的表现为抽搐、严重高血压、严重心律失常，此时应立即停药观察，血压过高者可用5～10mg酚妥拉明静脉注射，必要时可重复；（4）静脉滴注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死糜烂或红肿硬结形成脓肿；（5）长期使用骤然停药时可能发生低血压。【注意事项】（1）甲状腺功能亢进、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和疟疾病史者慎用。（2）血容量不足者应先纠正后再用本品。（3）本品有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，须观察10分钟以上再决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。（4）给药时应选用较粗大静脉注射，并避免药液外溢。（5）短期内连续应用，出现快速耐受性，作用会逐渐减弱。5、去甲肾上腺素NA【药理】主要激动α受体，对β受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑制平滑肌的作用都比肾上腺素弱。用量按每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用较大剂量时，以α受体激动为主。【适应症】用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。5、去甲肾上腺素NA【用法用量】用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。1、成人常用量：开始以每分钟8～12μg速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为每分钟2～4μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。2、小儿常用量：开始按体重以每分钟0.02～0.1μg/kg速度滴注，按需要调节滴速。【禁忌症】禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用，可卡因中毒及心动过速患者禁用。【注意事项】缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进症、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量、心电图。5、去甲肾上腺素NA【不良反应】1、药液外漏可引起局部组织坏死。2、本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，后果严重。3、应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白，注射局部皮肤破溃，皮肤紫绀，发红，严重眩晕，上述反应虽属少见，但后果严重。4、个别病人因过敏而有皮疹、面部水肿。5、在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人中或逾量时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢。6、以下反应如持续出现应注意：焦虑不安、眩晕、头痛、皮肤苍白、心悸、失眠等。7、逾量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。二、正性肌力药物—多巴酚丁胺【药理作用】：增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。【临床应用】多用于：（1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。（2）心脏手术后低排高阻型心功能不全。（3）急性心梗并低心排量。（4）感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。【剂量与用法】常用2.5-10mg/kg.min，最大剂量不宜超过40mg/kg.min，一般以20-100mg加入5%GS或NS中静滴。三、血管扩张剂1、硝普钠【药理作用】：一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。【用量】：用于心力衰竭时，开始剂量宜小（一般是每分钟２５μｇ），逐渐增量。平均滴速血压高者为每分钟１８６（２５～４００）μｇ，血压正常者为每分钟７１（２５～１５０）μｇ。【副作用】：低血压、恶心、呕吐。在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。三、血管扩张剂2、硝酸甘油【药理作用】：扩张体循环静脉，降低心脏后负荷；扩张冠状动脉，改善心肌供血；大剂量应用扩张阻力血管，减少回心血量，降低心脏前负荷。【用量】：一般用5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液稀释，最好开始配成100μg/ml，（即1mg用100ml溶液稀释)，开始剂量：5-10μg/min，观察血压、心率和治疗反应，每5分钟增量5-10μg/min，最大量不超过200μg/min。三、血管扩张剂3、钙离子通道拮抗剂抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉和周围小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。4、肾素—血管紧张素系统拮抗剂为血管紧张素转化酶抑制剂，通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平以减轻心脏前、后负荷。初剂偶可引起血压突然下降，尤其在血管内容量不足的病人，因此，使用时建议以小剂量短效药开始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg）5、交感神经阻滞剂酚妥拉明，又名立及丁，为α-受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉，可降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，改善肺通气，该药起效快（5分钟），作用时间短，停药15分钟作用消失。血管收缩药与血管扩