免疫抑制剂在器官移植中的应用发展

观研天下企业发展咨询第一站免疫抑制剂在器官移植中的应用发展观研天下观研天下企业发展咨询第一站免疫抑制剂在器官移植中的应用发展导读：免疫抑制剂在器官移植中的应用发展。经过人们不断的探索，化学免疫抑制剂正从最初的非特异性向最终的特异性过渡。早期的非特异性免疫抑制剂尽管有严重的副作用，但因为其应用于临床的历史较长，研究的比较深人，且已证明对一些移植排斥反应有效，因而，目前仍在临床上广泛使用。参考：《中国免疫抑制剂行业运营格局与行业运营格局报告（2014-2019）》1化学免疫抑制剂经过人们不断的探索，化学免疫抑制剂正从最初的非特异性向最终的特异性过渡。早期的非特异性免疫抑制剂尽管有严重的副作用，但因为其应用于临床的历史较长，研究的比较深人，且已证明对一些移植排斥反应有效，因而，目前仍在临床上广泛使用。早期发展的免疫抑制剂如硫唑嘌呤(azathio—prine，AZP)，属于细胞毒性的免疫抑制剂，通过阻止DNA，RNA及蛋白质的合成，导致细胞死亡。而且，无论是细胞免疫还是体液免疫，AZP只能在免疫应答的早期发挥抑制作用，使用过早或过晚都无效。自从1962年Calne首次在狗肾移植的实验中验证了AZP的免疫抑制作用以来，在1966~1978年的12年问，许多研究者将AZP与皮质类固醇激素联合应用，已成为器官移植的标准治疗方案。但尽管如此，此方案治疗肾移植的1年存活率约为50％，而且也仅适用于肾移植，还不足以使其他器官移植成功1。皮质类固醇激素目前也在器官移植中广泛使用，采用超生理剂量即表现为免疫抑制作用。它主要是影响抗原的处理、表达和递呈，因而能表现为非特异性的免疫抑制作用。它常与AZP和(或)环孢素(ciclosporin，CsA)等联合用于预防排斥反应，同时它也是治疗急性排斥反应的首选药物。这类激素具有严重的副作用，虽然在维持治疗中，其副作用会随剂量降低而逐渐消退，但是，许多副作用仍具有长期的、剂量非依赖的后果。这些副作用包括干扰抗原递呈细胞、单核细胞、巨噬细胞和粒细胞的功能，引起宿主非特异性轻瘫、诱发或加重感染、代谢异常等。也正是因为早期免疫抑制剂的严重毒副作用，人们才努力发展特异性的免疫抑制剂，希望提高这类药的免疫抑制作用，降低其毒副作用。与此同时，随着对免疫抑制剂作用途径的不断认识，人们找到了一些特异性作用于T细胞活化中某一靶点的免疫抑制剂，比如CsA和他克莫司(tacrolimus，rxso6)，两者皆是钙调磷酸酶(calcineurin，CN)类免疫抑制剂，主要抑制细胞因子的转录。CsA的问世，是现代器官移植上一座新的里程碑，它的临床应用也是20多年来器官移植的重大进展。CsA的主要进展是出现了一种可口服的浓缩颗粒，与服用传统的CsA相比，它无吸收不规律现象，且无急性排斥反应的风险，尤其是在器官移植后的早期阶段。同时，它具有良好的药代动力学和安全性，也无肾毒性作用。FK506是继CsA之后发现的另一种强效免疫抑制剂，作用机制与CsA大致相似，但它抑制T细胞的作用比CsA强10～100倍，两者的治疗指数相似。美国FDA已于1994年批准FK506普乐可复用于肝移植，于1997年批准用于肾移植。两者的毒副作用主要表现为继发感染、肾毒性和肝毒性等。目前研究表明，FK506不宜与CsA联合使用，因为两者可产生拮抗作用，增加肾毒性损害。同时，它们仅对急性排斥反应有效，对慢性排斥反应无效。观研天下企业发展咨询第一站继FK506之后，又发现了一种新的免疫抑制剂——西罗莫司(sirolimus，sRL)，也称雷帕霉素(rd—pamycin)，因其结构与FKS06相似，所以人们开始对它进行研究，期望它具有更强大的免疫抑制作用。随着研究的不断深入，人们发现其作用机制与FK506截然不同。与CsA和FK506相比，它作用于T细胞激活的后期，阻断IL-2对T细胞的激活作用，通过抑制多功能的激酶——哺乳动物西罗莫司靶蛋白的活性，阻止细胞由GI期进入s期。目前，临床上将西罗莫司作为治疗急性排斥反应的基础用药，其效果与CsA相似。西罗莫司与CsA的联合治疗方案已用于Ⅲ期临床试验，应用此方案的病人，其急性排斥反应的发生率仅为7％～17％。这表明两者的联合具有协同作用，同时能减少CsA的用量及尽早撤除激素L4J。但是，在Ⅱ期临床试验中，有些患者出现卡氏肺囊虫(Pneumocyst／scarinii)肺炎症状，这表明两者的联合应用会产生极大的免疫缺陷性毒性效应。西罗莫司的副作用还有高血脂症和中度的血小板减少，但无肾毒性损害。1995年，美国FDA批准麦考酚酸莫酯(mycophe—nolatemofetil，MMF)作为CsA的辅助用药，用于预防急性肾移植排斥反应。麦考酚酸(mycophenolicacid，MPA)是MMF的有效成分，是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(DH)和鸟苷酸合成酶的抑制剂，其中IMPDH是鸟嘌呤经典合成途径的重要限速酶。因为淋巴细胞不能通过补救途径合成嘌呤核苷酸，必须依靠经典合成途径，所以MPA对淋巴细胞有高度的选择性抑制作用。目前，此药正进行Ⅲ期临床试验，有多个移植中心将其用于肾脏同种移植。据前期报道，大剂量口服MPA可以预防和逆转约50％的同种排斥反应。Zlnonal~一kil6J等报道，MMF能有效地控制器官移植的排斥反应，是由于它可以抑制TgM抗体的上升，而近年发现，在引起超急性排斥反应时，抗体起着重要的作用。已有研究表明，MMF对于心、肝和肾移植均安全且有效，同时它也无骨髓毒性[7-9J。它也被用于几种移植相关性疾病的治疗，包括移植物抗宿主疾病(Gv}ID)和干细胞移植前用药。MMF的主要不足之处是价格昂贵，同时它又必须与CsA联合应用，这更增加了维持免疫抑制的费用。MMF与FK506联合应用方面的研究较少，但有证据表明，FK506能改变MPA的代谢并延长其半衰期。目前，关于MMF的报道中并无MPA水平的监测，因此需要进一步完善MMF的应用。2生物免疫抑制剂多年来，人们对免疫抑制剂的研究发现，在器官移植中，强烈的免疫抑制通常由生物免疫抑制剂来完成，部分的免疫抑制是由化学免疫抑制剂，但可能同时也联合生物免疫抑制剂来完成。生物免疫抑制剂通常是指非化学类或激素类药物，其发展也与化学免疫抑制剂的发展过程相似，大致经历了从非特异性的多克隆抗淋巴细胞抗体[如抗淋巴细胞球蛋白()和抗胸腺细胞球蛋白(AI1G)等]向特异性的单克隆抗体[如莫罗单抗(m~nab，OKT3)、CD4McAb、CD8McAb、CD25McAb等]、可溶性的细胞因子、细胞因子受体、粘附分子系统的衍生物及肽等发展的过程。尽管这类免疫抑制剂有很高的特异性、选择性和有效性，但同时也存在一些问题，如不能通过口服吸收或通过生物膜、存在个体间疗效的差异、不良反应及感染并发症的发生等，所以，对它们的研究还有待深入，其疗效尚需进一步提高。至今抗淋巴细胞抗体的体内免疫抑制作用机制还不清楚，人们还不知道哪些抗原是决定排斥反应的关键抗原，以及抗体作用机制是清除效应细胞还是干扰细胞问的相互作用，或是通过影响免疫网络而达到免疫抑制。但可以肯定的是，抗体进入机体后与淋巴细胞相结合，通过干扰其正常功能而引起免疫抑制。就多克隆抗体而言，通过20多年的临床实践证明，AIG在抗移植排斥反观研天下企业发展咨询第一站应中发挥了很大的作用。A治疗急性肾移植排斥反应的排斥逆转率和1年存活率均高于单用皮质类固醇激素治疗的对照组。尽管相对特异性的化学免疫抑制剂如CsA和FK506等的抗排斥作用效果很好，但由于AIG具有上述免疫抑制剂缺乏的作用及独有的一些优点，使得ALG仍然在免疫抑制剂中占有一席之地。目前主要应该解决的还是免疫原问题，只有明确了与排斥反应有关的抗原决定簇，才能制备出针对该抗原的高效的多克隆抗体。在多克隆抗体发展的基础上，人们又开展了许多单克隆抗体的研究，借助单克隆抗体来研究抗体的免疫抑制作用机制已取得了初步的进展。第一个正式批准用于临床的单克隆抗体是针对T细胞表面CD3分子￡链的鼠lgG类单抗——OKT3，它是1986年经美国FDA批准用于抑制移植排斥反应的一线药物，主要用于激素治疗无效的肾移植排斥病人。它作用于成熟的T细胞，通过杀伤T细胞或阻断机体细胞免疫反应达到抗排斥的目的。其常见的副作用是细胞因子释放综合征和机会性感染，以及反复使用后产生的抗鼠抗体能中和再次输入的单抗而使之失效。因此，人们又研究开发了更为特异的具有免疫抑制作用的单克隆抗体，即分别于1997年和1998年批准上市的抗CD25的人源化单克隆抗体达利珠单抗(daclizumab，Zenapax)和人一鼠嵌合抗体巴昔单抗(basiliximab，Simulct)。CD25是IL-2受体的a链，表达于激活的T细胞，抗CD25单克隆抗体通过竞争性抑制IL-2与IL-2受体的结合，或通过Fc介导的效应机制去除激活的T细胞，以达到免疫抑制的效果。它只作用于活化的T淋巴细胞而不干扰其他淋巴细胞的性质，决定了它作为免疫抑制剂的优势。与OKT3相比，抗CD25单克隆抗体不会引起细胞因子释放综合征，这主要是因为：(1)与其靶抗原——CD25结合，不会引起细胞活化；(2)CD25仅有一个短的细胞内信号尾，不会引发细胞因子的释放；(3)两者皆具有较长的血清半衰期，极少引起中和抗体的产生。抗CD25单克隆抗体的适应证与OKT3相同，目前主要用于预防和治疗器官移植时的急性排斥反应，相信它的临床应用范围会不断扩大。当前，有人根据(1)CsA和FK506可选择性地作用于活化T细胞核因子(nuclearfactorofactivatedTcell，NF—AT)，干扰NF—AT的功能，引起免疫抑制作用的机制；(2)NF—AT仅是CN众多的底物之一，可能选择性地阻断NF-AT的药物所产生的副作用，要比CsA和FK506产生的副作用小等理论，设计合成了肽l¨J。肽是位于NF-AT调节区域N端的一个保守性基因序列，在CN和NF—AT的相互作用中发挥重要的作用。AramburLl等的研究表明，PrdxlT肽在体外明显地抑制CN和NF-AT的相互作用，以及一些细胞因子表达的同时，并不抑制CN的活性，所以比CsA更具有选择性。虽然还未在动物模型中进行其免疫抑制作用和毒副作用的验证，但有人预测，针对NF—AT的抑制剂将来在临床上可能会取代CsA或FK506，成为治疗移植排斥反应或自身免疫性疾病的新型免疫抑制剂。应用此肽也存在某些内在的限制性，如与CsA和FIC506一样，对单核细胞和巨噬细胞促炎性细胞因子的表达仅有极小的作用，因此仍需与皮质类固醇激素联合应用；另外，它可能会利用相似的锚定区域来抑制其他CN结合蛋白的功能，打乱细胞的平衡状态，因此还有待进一步验证。20世纪90年代初，人们以病毒、癌基因、细胞活性因子及其他疾病相关蛋白的基因为靶点，设计合成了反义寡核苷酸类药物，一系列体内外实验的结果表明，此类药物具有明显的生物学效应。cmoke[133认为，反义药物是药物学的一场新革命，主要表现在：(1)新的化学物质——寡核苷酸；(2)新的药物受体——mRNA；(3)新的受体结合方式——沃森一克里克(Watson—Crick)杂交；(4)观研天下企业发展咨询第一站新的药物一受体结合后反应——RNaseH介导的靶RNA的降解。反义寡核苷酸类药物ISIS2302是与人细胞问粘附分子一1(intercelularadhesionmolecule-1，ICAM一1)mRNA的3非翻译区杂交形成的硫代磷酸寡核苷酸。现已知，寡核苷酸与mRNA在细胞质内形成双链核酸复合体，构成一定的空间位阻，而阻止蛋白质的翻译。同时，双链核酸复合体激活了RNaseH的作用，即当受到促炎性细胞因子刺激时，RNaseH通过内皮细胞而选择性阻断ICAM一1的蛋白质翻译，将特定的信息切割成核苷酸。无ICAM一1的细胞，RNaseH通过清除组成性表达的f；2一整合素白细胞功能相关抗原一1(1ymphocytefunctionassociatedantigen一1，LFA一1)的配