伤口的分类及处理.

2015-1-27目录皮肤的结构及功能伤口的损伤和分期伤口的类型伤口处理的方法皮肤的结构和生理概述皮肤是全身最大的器官，占体重的16%，约有3-4公斤。成人皮肤总面积约1.86平方米，PH值约4.5-5.5，为酸性，这种酸性为皮肤的独特性，使皮肤能维持正常的功能。表皮厚度由0.05厘米--0.8厘米不等，如腹部和眼皮的表皮很薄，而脚底及手掌表皮较厚。皮肤的结构表皮层—5.角质层、4.透明层、3.颗粒层、2.棘皮层、1.生发层或基底层真皮层—毛细血管网、毛囊、神经末梢、汗腺皮下组织—脂肪、真皮下血管网、疏松结缔组织(浅筋膜层)皮肤结构及功能皮肤的功能维持身体形象感觉保护体温调节免疫帮助维生素D形成什么是伤口？伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口伤口的损伤和分期伤口愈合的过程可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分伤口愈合过程为三个独立的阶段。到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-3年。•伤口反应直到3-4天炎性反应期•第1-14天肉芽期•第3-4天到第21天上皮期伤口愈合的分期清创期（炎性反应期）肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化炎性期/清创期临床现象组织受伤后立刻局部有红、肿、热、痛现象，可维持至第3天组织生理变化：1微血管收缩：止血，伤口肿胀2血管舒张期：肥大细胞释放组织胺炎症反应3白细胞游移期：抗菌4单核白细胞转为巨噬细胞期：吞噬细菌、坏死物5渗出的血清液中出现溶酶体酶，能消化分解坏死组织、结痂物及细菌该期也可称为保卫期，主要是经由止血、白细胞的出现清除伤口脏物及避免细菌的侵入，而建立一干净的伤口床以利于第二阶段的发生。如伤口床干净，大约维持3-4天，如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟。炎性期/清创期该期伤口愈合延迟原因1）中性粒细胞及巨噬细胞能力有限，无法完全清除伤口过多细菌2）中性粒细胞寿命很短，死亡后就成为伤口的渗液或脓液肉芽期/修复器肉芽期出现于伤后第1-4天，可长至3周当伤口清洁后，渐渐先有肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现肉芽组织的出现：肉芽组织是指新血管和胶原蛋白的合成，产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口—临床现象：肉眼观，肉芽组织呈现出鲜红如牛肉颜色的组织，表示新血管的形成，血流足够并有新的胶原蛋白合成—开放性伤口的闭合及被瘢痕组织所填满有赖于胶原蛋白的合成，其中纤维母细胞起着重要的作用，它负责胶原蛋白及其它结缔组织的合成。肉芽组织图上皮形成期伤口表面被上皮增生覆盖，最后伤口缩合；也可同时发生伤口的收缩闭合—临床现象：肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的表皮增生—临床现象：一般在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象，渐渐肉芽组织的外围出现了一层很薄闪亮如银的表皮层。即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色。成熟期为伤口愈合的最后一阶段，大约受伤后3周到好几年的时间--临床现象：肉眼观，瘢痕逐渐收缩、变薄及变淡，感觉上瘢痕也渐变为柔软、光滑--细胞层活动现象：包括血管的萎缩及胶原蛋白的重组。A.血管的萎缩：肉芽组织由鲜紫红色变为鲜红、浅紫红及至淡粉红色，最后与周围皮肤类似的着色；表皮细胞的颜色变化也如此，可持续6月到数年。B.胶原蛋白的重组：不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代，该过程不断进行，直到瘢痕组织渐变柔软、浅色、平滑及有序，约需12-15月时间。这种重新组合的过程不停地进行数年，但伤口组织的强韧度只能回复到原来的80%。伤口愈合的过程三期重叠炎性反应期：伤口反应直到3-4天肉芽期：第1-14天上皮期：第3-4天到第21天成熟期伤口的分类方法按手术的不同性质分类按伤口性质分类程度分类方法按手术的不同性质分类：四种三类清洁伤口清洁污染伤口污染伤口感染伤口清洁伤口无发炎现象未进入消化道、生殖道、泌尿道。完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者。非穿刺性的伤口清洁污染伤口进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、引导、口咽的手术伤口。手术过程中没有明显的污染污染伤口开放性的、新的、意外性的伤口。肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者。有急性发炎，但未化脓感染伤口有坏死组织的外伤伤口。内脏穿孔。己有感染的伤口四种三类II类伤口（清洁-沾染伤口和沾染伤口）擦伤撕裂伤切割伤腹部手术切口其它肛瘘/肛周脓肿动物咬伤烧烫伤III类伤口（感染伤口）脓肿切开引流其它I类伤口（清洁伤口）手术切口其它按伤口性质分类时间•急性•慢性解剖深度•浅伤半层伤全层伤受伤原因•机械性或创伤性热损伤化学性损伤溃疡性放射性损伤颜色•红黄黑混合时间-急性伤口突然形成且愈合较快的伤口通常为I期愈合如：择期手术伤口慢性伤口各种原因形成的创面，经8周治疗未能愈合生化指标：总蛋白，白蛋白减少肿瘤坏死因子，蛋白酶，白细胞介素I，白细胞介素6升高颜色红，黄，黑及混合型红色创面可能处于创面愈合过程中的炎性期，增生期或成熟期涵盖伤口愈合过程的任何阶段黄色创面包括的颜色从黄色到白色以及灰色，主要是黄色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的趋向。此阶段，湿润环境有利于细菌增殖，易发感染，影响愈合的时间和质量重点：清除坏死组织，控制细菌感染黑色创面全层皮肤坏死形成的厚而干的焦痂颜色范围包括：黑棕色，棕褐色含有坏死组织，无愈合趋向重点：清除坏死焦痂和黄色的坏死脱落物保护创面创面愈合过程黑黄红慢性创面也同样重复这过程只是可能同时存在黑，黄，红的情况伤口程度分类方法国际造口治疗协会及美国国家压疮学会共同制定适用于各类伤口皮肤的结构的功能伤口的损伤和分期伤口的类型伤口处理的方法目录伤口护理的总原则伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。清除刺激原清除坏死组织预防和控制感染保护伤口以及周围组织为伤口愈合提供一个湿润的环境控制流出的液体和气体使病人感到舒适伤口处理的基本原则减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗适当的局部治疗——外科清创——敷料——药物现临床伤口处理流程伤口的处理急性伤口目标：减少并发症的发生，恢复原有的功能，减少瘢痕形成慢性伤口原则：找出影响伤口愈合的因素，按照伤口的程度分类法来评估慢性伤口的状态伤口的基本治疗--第一步:止血目的：——避免大量血流失——刺激伤口愈合过程的开始——避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合伤口的基本治疗--第二步:清洁伤口目的：--除去细菌、异物或坏死组织--避免细菌感染，促进新细胞的增生--清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：--尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中--若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合这些消毒液常见有：肥皂水、双氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、达金氏液（Dakin’ssolution)等伤口的基本治疗--第三步:清创术目的：除去异物、结痂及坏死组织方法：1）外科手术：很有效，但疼痛且连健康组织一起除去，花费高2）冲洗法：有效，但需轻柔的冲洗，避免伤害到健康细胞(如烧伤病人的软化或去除坏死组织)3）连续性伤口冲洗：针对某些感染的伤口，深部伤口。4）局部抗生素的应用：如伤口细菌培养数=105，一般使用口服或全身性抗生素，如伤口只有菌集（或污染），伤口细菌培养数〈=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：针对G（+）菌及G（—）菌，可帮助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶银）：同上，常用于烧伤病人.Mupirocin（莫匹罗星）：针对金葡菌及链球菌，对伤口愈合无明显作用庆大霉素：针对G（—）菌，但易产生抗药性，对伤口愈合作用不明5)超声清创。伤口清创方法外科清创（剪刀、手术刀、锋利勺、刮器）机械清创（伤口清洗和伤口浴，水下低頻超声波处理、聚氨酸酯类软性泡沫复合物产品等）酶清创（蛋白质、肽类）自溶性清创（内活性伤口敷料：比如水胶体、水凝胶、）生物清创3个基本要求:可在伤口表面保持一定的湿度半通透封闭系统增加伤口表面湿度表面张力可在伤口表面保持少量渗液可控制水分的吸收和蒸发物理(功能单位)吸收化学吸收具有通透性的表层–(蒸发)压力下保持液体的能力水分子与亲水性多聚网结合大小不同的功能单位有效的渗液管理伤口的基本治疗--第四步:关闭伤口--一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口，用缝线、胶布、外科钉等使伤口闭合--延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。如粪便感染的腹部伤口--二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。--皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。一期愈合影响愈合的因素全身局部影响伤口愈合的全身因素年龄营养状况免疫状况药物精神状态内部疾病小常识伤口处理1、止血：可根据具体情况及时止血。2、包扎：伤口包扎得当，可使其少出血，少化脓，少痛苦。扎时要做到快、准、轻、牢，快，动作迅速敏捷；准，部位准确、严密；轻，动作要轻，不碰伤口；牢，包扎牢靠，松紧适当。具体步骤（1）先用碘酒后用酒精消毒，沿着伤口的边缘由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入伤口内。伤口内如有异物，要慎重处理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉强取，以免把细菌带入伤口或增加出血小伤口可以在其浅表涂一点红汞（红药水）或紫药水，较大伤口则不宜涂上述药水，以免给下步处理增加困难。伤口上用消毒纱布或敷料覆盖，并用绷带（或三角巾）包扎.遇有肠或组织膨出时，应用干净饭碗，纱布圈套扣住膨出物再包扎，以防挤压损伤组织。在处理较大的创伤伤口时，必须进行详细检查，不能只顾伤口表面而忽略内在损伤，遇到断肢或断手指时，既要保护好创面，更要将断肢冷藏好，及时地送到医院，尽量为断肢再植成功创造条件。正确的作法是：用消毒过的纱布（或干净纱布）将断肢、断指包好，放进无漏洞的塑料或橡皮口袋中，紧扎袋口，周围再敷以冰块冷冻。千万不要在断肢上面涂擦消毒液或把断肢浸夜酒精或其他消毒液中，这样做使组织细胞凝固、变质，失去再植的机会，结果事与愿违。将断肢、指泡在各种高渗或低渗的溶液中同样也是错误的，前者使细胞瘪缩，后者使细胞破裂。因此，我们一定要冷静地按着上述正确的方法，将断肢冷藏好，并以最决的速度送往医院。锌补锌有利于伤口愈合。锌是新陈代谢所需多种酶的激活因子，参与人体脂肪、蛋白质及核糖核酸的合成与代谢。手术后，由于麻醉药物和创伤的刺激，人体内新陈代谢速度将显著加快，导致了锌的消耗增加，幅度与手术的大小成正比。锌有利于表皮细胞的分裂生长，加快伤口新生肉芽组织的形成，增强肌肉产生胶原纤维的能力，从而提高血清中锌的浓度使伤口愈合得更快、更好，同时还有利于感染的预防控制。补锌的主要方法是进食富含锌的食物。富含锌的食物有：深海鱼和紫菜等海产品，牛肉、猪肝、猪肾等，核桃、花生等坚果，以及豆类食品如黄豆、蚕豆等。进行大手术的病人光靠食物补锌是不够的，可补充一定量的锌制剂，既能补锌促进伤口愈合也不会有任何的副作用