中风护理查房.

中风护理查房一般资料姓名：毛某某性别：男性年龄：78岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无业文化程度：初中费用类别：医保医学诊断西医诊断：1.急性脑梗死2.高血压病3级(极高危)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级心房颤动中医诊断：中风-风痰瘀血痹阻脉络发病过程2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活动障碍5小时”收入住院。入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。既往史2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞米”、“螺内酯”片。有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血压控制尚可。有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年。否认药物食物过敏史。体格检查T37.2℃,P101次/分,R19次/分，BP160/94mmHg。神清，言语不清，反应尚可。两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级，肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。洼田饮水试验3级其他无殊。辅助检查----头颅CT5-04两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软化灶形成，脑萎缩。5-06左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血，与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。辅助检查----头颅MR5-3右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。5-5右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血灶可能。两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。辅助检查----心脑血管5-5心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传导阻滞。5-6动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均心室率84次/分）5-7头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱，2.椎基底动脉系统低流速。5-11心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能减低，心包少量积液，心房颤动。辅助检查----血检查B型利钠肽：5-5442.00(Pg/ml)↑（正常范围0-100）5-7393.00(Pg/ml)↑血常规:5-5白细胞计数：8.4(109/L中性粒百分数：73.1(%)血小板计数：76(109/L)肿瘤类:5-5铁蛋白：403.3(ng/ml)↑D-二聚体：5-71.08(mg/LFEU)↑（正常范围0.00-0.55）治疗一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护润坦---改善脑循环左卡尼汀---改善细胞代谢泮立苏---护胃恩必普---脑保护可定---调脂稳定斑块速尿、安体舒通---利尿降低心脏前负荷※因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险，暂不予低分子肝素抗凝治疗病情进展5-5复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力III级。5-6患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。5-7患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征平稳，予停心电监护。5-17患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。5-19患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。病情进展5-254:25患者突然两眼凝视，呼之不应，观察瞳孔不等大，左侧直径约3.5mm、右侧约3mm，对光反射灵敏，压眶反射消失，持续30秒后转醒，不能言语，肢体检查不配合，未见自主活动，予吸氧，心电监护，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。由医生护送急行头颅CT，予万汶扩容治疗。9:00患者神情淡漠，不能言语，查体：双瞳孔等大等圆，直径0.35㎝，对光反射灵敏，左侧肢体肌力II级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌力III+级。行头颅磁共振检查。13:40凝血类：D-二聚体：3.27(mg/LFEU)头颅MR平扫+MRA：左侧顶叶、基底节区及右侧岛叶、颞叶急性脑梗死。右侧颈内动脉显示欠佳，考虑狭窄可能，右侧大脑前动脉及中动脉粥样硬化，局部管腔狭窄。予速碧林0.4mlq12抗凝治疗。5-27患者能够简单含糊言语，洼田饮水试验3级，四肢肢体肌力4级，生命体征平稳，予停心电监护。护理问题、措施及评价（一）（5-4）躯体移动障碍（中医：半身不遂）（Barthel指数10分）西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养目标：病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复。措施1.观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况。2.生活护理：鼓励患者积极表达需要。3.运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手，每天3次）。5-19开始康复及针灸治疗。4.中医护理：1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经，下肢取足阳明胃经。评价：(5-30)病人生活需要得到满足，Barthel指数40分。护理问题、措施及评价(二）（5-4）语言沟通障碍（中医：言语蹇涩）西医相关因素：与语言中枢损害中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养目标：能有效的沟通措施：1.心理护理鼓励，倾听，表扬；2.沟通方式的指导表情、手势、交流板评价：(5-30)患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步增强。（5-4）吞咽障碍（洼田饮水试验3级）西医相关因素：与球麻痹有关中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养目标吞咽困难逐渐恢复。措施：1.糊状饮食，忌粘稠食物。2.坐位进食，环境的安静，注意力集中。3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗。评价：(5-30)洼田饮水试验2级。护理问题、措施及评价(三）（5-19）有受伤的危险（中医：有跌仆的危险）相关因素：与偏瘫有关目标：有效安全防护；住院期间病人不发生受伤。措施：1.正确评估危险因素,根据不同因素，制定不同的预防措施。2.家属24小时陪伴。3.经常巡视。4.夜间加床栏，防止病人坠床。5.功能锻炼时，切勿急于求成。6.监督及指导患者遵医嘱按时按量服用抗抑郁药物。评价（5-30）病人无受伤，病房环境安全，防护措施妥当。护理问题、措施及评价(四）（5-25）潜在并发症：颅内再出血（中医：再中风）（血管瘤）相关因素：与皮下注射速碧林有关目标：预防颅内再出血的发生，发生再出血时能及时识别。措施：1.定时查凝血类，头颅CT等。2.时刻注意观察患者皮肤、口腔等有无异常出血点。3.保持大便通畅。4.暂时以卧床休息为主，暂停康复治疗。5.中医护理：大黄敷脐。评价（5-30）病人皮肤、口腔黏膜无出血护理问题、措施及评价(五）（5-4）焦虑相关因素：与知识缺乏、担心病情预后等有关目标患者积极面对疾病，配合治疗，减轻患者焦虑措施：1.介绍病情及治疗相关知识。2.家属24小时陪伴。3.每日问候，各项操作时向患者理解。4.适当向患者保留病情，安抚其情绪，鼓励其战胜疾病的信心。5.引导患者表达其想法，尽量满足其生活需要。6.保持病室安静、舒适、光线柔和.7.予黛力新口服，改善情绪。评价（5-30）患者情绪稳定，配合治疗护理问题、措施及评价(六）提问为什么患者的病情反复进展？脑血栓形成和脑栓塞到底如何鉴别？主查人疾病介绍----缺血性卒中护理新进展回答问题讨论疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理定义中医:多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。西医:指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理中医分型中经络｛｛中脏腑风痰阻络痰热俯实气虚血瘀肝阳暴亢脱证闭证神志清否?西医临床分型a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）b.同向偏盲；c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。部分前循环梗死:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较完全性前循环梗死局限或不完全完全前循环梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗死灶直径1.5cm-2.0cm表现为各种腔隙综合征，如纯运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）｛后循环梗死:表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧感觉运动障碍及小脑功能障碍。前循环&后循环占80%-90%占10-20%供应除部分颞叶和枕叶之外的大脑前３/５的血液前循环:颈内动脉系统后循环:椎-基底动脉系统供应脊髓上部、大脑的后2/5(枕叶、颞叶的一部分、丘脑后大半部和丘脑下部的小部分)、脑干和小脑的血液大脑分区西医临床分型a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）b.同向偏盲；c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。部分前循环梗死:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较完全性前循环梗死局限或不完全完全前循环梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗死灶直径1.5cm-2.0cm表现为各种腔隙综合征，如纯运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）｛后循环梗死:表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧感觉运动障碍及小脑功能障碍。西医病理生理学分型根据局部脑组织发生缺血坏死的机制｛1.脑血栓形成2.脑栓塞3.血流动力学机制所致的脑梗死疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理中医：病因病机患者高龄，肝肾阴虚，肝风内生，肾虚，火不生土，脾胃气虚，痰浊内生，瘀血内阻，风痰瘀血闭阻舌窍，故见言语不能。舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑为痰瘀阻络之象。综上所述，本病属于中医中风病，证属风痰瘀血痹阻脉络，病位在脑，病性为本虚标实，在本为肝肾亏虚，脾胃气虚，在标为风痰瘀血痹阻脉络。西医：病因、病理病因病机1动脉粥样硬化2动脉炎3其他少见原因病理生理缺血阈与半暗带缺血瀑布理论｛｛疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理临床表现脑血栓形成脑栓塞发病年龄多见于50岁以上任何年龄发病状态安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作安静与活动时均可发病，但以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状起病缓急起病缓慢,症状多在发病后10小时或1-2天达高峰起病急,症状常在数秒至数分钟内达高峰主要表现偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主，部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，重者可表现为突发昏迷、全身抽搐、因脑水肿或颅内高压继发脑疝而死亡易导致多发性梗死，易复发和出血，病情波动大。疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗预后护理辅助检查血液和心电图检查神经影像学腰穿TCD超声心动图检查疾病介绍定义分型病因病机临床表现辅助检查治疗